اصفهان, خیابان رودکی, ساختمان نورسای     031-37863382     118 34567 091
اختلال کم توجهی _ بیش فعالی

اختلال کم توجهی _ بیش فعالی

 

اختلال کم توجهی بیش فعالی
 

معیارهای تشخیصی

  1. الگویی پایدار از بی توجهی و / یا بیش فعالی-تکانشگری که در عملکرد یا رشد اختلال ایجاد می کند ، همانطور که توسط موارد (1) و / یا (2) مشخص می شود:
  1. بی توجهی: شش مورد (یا بیشتر) از علائم زیر حداقل تا 6 ماه ادامه داشته است تا حدی که با سطح رشد مغایرت داشته باشد و مستقیماً بر فعالیتهای اجتماعی و تحصیلی / شغلی تأثیر منفی بگذارد:

توجه: علائم صرفاً تجلی رفتار مخالفت ، سرکشی ، خصومت یا عدم درک وظایف یا دستورالعمل ها نیست. برای نوجوانان و بزرگسالان (17 سال به بالا) ، حداقل پنج علامت لازم است:  

الف) غالباً در توجه دقیق به جزئیات کوتاهی می کند یا در کارهای مدرسه ، محل کار یا سایر فعالیتها اشتباهات سهل انگارانه انجام می دهد (به عنوان مثال ، جزئیات را نادیده می گیرد یا از دست می دهد ، کار نادرست است).

ب) اغلب در حفظ توجه در کارها یا فعالیت های بازی مشکل دارند (به عنوان مثال در تمرکز در طول سخنرانی ها ، مکالمات یا مطالعه طولانی  مشکل دارد)

پ) به نظر می رسد که اغلب وقتی مستقیماً با او صحبت می کنیم گوش نمی دهد. (به عنوان مثال ، بنظر می رسد ذهن او در جای دیگری است، حتی وقتی هیچ عامل آشکاری برای حواس پرتی وجود ندارد).

ت) اغلب دستورالعمل ها را دنبال نمی کند و نمی تواند کارهای مدرسه ، کارهای منزل یا وظایف خود را در محل کار به پایان برساند (به عنوان مثال کارها را شروع می کند اما به سرعت تمرکز خود را از دست می دهد و به راحتی حواسشان پرت می شود).

ج) اغلب در سازماندهی وظایف و فعالیتها مشکل دارد (به عنوان مثال؛ در مدیریت کارهای متوالی ، نظم بخشیدن به مواد و وسایل مشکل دارند؛ کارهای آنان نامرتب و بی نظم است ؛ در مدیریت زمان ضعیف است و ضوابط را رعایت نمی کند).

چ) اغلب از انجام کارهایی که نیاز به تلاش مداوم ذهنی دارند دوری می کند، از آنها نفرت دارد و یا نسبت به انجام آنها بی میل است. (مثلاً کارهای مدرسه یا مشق شب ؛ برای نوجوانان و بزرگسالان تهیه گزارش ها ، تکمیل فرم ها ، مرور مقالات طولانی)


ح) غالباً وسایل لازم برای انجام تکالیف و فعالیت هایش را گم می کند. (به عنوان مثال؛ وسایل مدرسه ، مداد ، کتاب ، ابزار ، کیف پول ، کلید ، کاغذ یادداشت ، عینک ، تلفن همراه).

د) اغلب به راحتی توسط محرکهای فرعی حواسش پرت می شود. (برای نوجوانان بزرگتر و بالغین ، ممکن است شامل افکار غیر مرتبط هم باشد.)

ذ) در کارهای روزمره اغلب فراموشکار است (به عنوان مثال انجام کارهای منزل ،  پیغام رساندن ؛ برای نوجوانان بزرگتر بزرگسالان، جواب دادن تماس ، پرداخت قبض ، سر قرار حاضر شدن).

 

  1. بیش فعالی و تکانشگری : شش مورد (یا بیشتر) از علائم زیر برای حداقل تا 6 ماه ادامه و تا حدی که با سطح رشد مغایرت داشته باشد و مستقیماً بر فعالیتهای اجتماعی و تحصیلی / شغلی تأثیر منفی بگذارد:

 

توجه: علائم صرفاً تجلی رفتار مخالفت، سرپیچی، خصومت یا عدم درک وظایف یا دستورالعمل ها نیست. برای نوجوانان و بزرگسالان (17 سال به بالا)، حداقل پنج علائم لازم است :

 

الف) اغلب روی صندلی وول می خورد، با دست ها یا پاهایش ور می رود و یا آنها را تکان می دهد.

 

ب) غالباً در موقعیت هایی که انتظار می رود سر جای خود نشسته باشد ، صندلی را ترک می کند. (مثلا سر کلاس، مطب، محل کار یا سایر مکان هایی که لازم است برای مدتی بنشیند.).

 

پ) اغلب در مکان هایی که مناسبتی ندارد می دود یا از در و دیوار بالا می رود. (توجه: در نوجوانان یا بزرگسالان ، ممکن است محدود به احساس بی قراری باشد.)

 

ت) غالباً بی سر و صدا قادر به بازی یا سایر فعالیت های تفریحی نیست.

 

ث) اغلب "در حال حرکت" است ، طوری رفتار می کند که گویی "توسط موتور رانده می شود" (مثلا قادر نیست یک جا ثابت بماند و اگر برای مدت طولانی یک جا بماند احساس ناراحتی می کند مثلا در رستوران ها و ملاقات ها. ممکن است دیگران احساس کنند بی قرار است یا نمی توانند پا به پای وی بمانند.)

 

ج) اغلب زیاد حرف می زند.

 

چ) اغلب قبل از پایان سوال جواب را می پراند.( مثلا جمله ی دیگران را تکمیل می کند و در مکالمات اجازه ی صحبت به طرف مقابل نمی دهد و ما بین حرف هایش می پرد.)

 

ح) اغلب قادر به انتظار کشیدن برای نوبت نیست.(مانند موقعی که در صف قرار دارد.)

 

خ) اغلب وسط حرف دیگران می پرد و فعالیتشان را قطع می کند (مثلا وسط مکالمات، بازی ها یا کارها داخل می شود، ممکن است از وسایل دیگران بدون اجازه استفاده نماید. در نوجوانان و بالغین ممکن است در کار دیگران مداخله و کار را از دستشان بگیرد.)

 

  1. چندین علامت بی توجهی یا بیش فعالی_تکانشگری قبل از سن 12 سالگی دیده می شود.
  2. چندین علامت بی توجهی یا بیش فعالی_تکانشگری قبل از سن 12 در بیش از یک موقعیت و محل دیده می شود. (مثلا در منزل، مدرسه یا محل کار. با دوستان یا بستگان و یا سایر فعالیتها).
  3. شواهد آشکاری وجود دارد که این علائم سبب تداخل یا افت کیفیت کارکرد اجتماعی، تحصیلی، یا شغلی فرد شده اند.
  4. علائم منحصرا در جریان اسکیزوفرنیا یا یک اختلال روان پریشی دیگر روی نداده و اختلال روانی دیگری آن را بهتر توجیه نمی کند.( مانند اختلال خلقی، اختلال اضطرابی، اختلال تجزیه ای، اختلال شخصیت، مسمومیت یا محرومیت مواد).(1)

 

ویژگی های تشخیصی

ویژگی اصلی اختلال کم توجهی/ بیش فعالی (ADHD) الگوی مستمر بی توجهی/ و یا بیش فعالی- تکانشگری است که با کارکرد و رشد فرد تداخل دارد. بی توجهی ADHD خود را در رفتارهایی مانند نیمه کاره گذاشتن کارها، نداشتن پشت کار، مشکل حفظ تمرکز و نابسامان بودن آشکار می سازد که البته ناشی از نافرمانی یا عدم درک مطلب نیست. بیش فعالی به افزایش فعالیت های حرکتی( دویدن و جست و خیز کردن کودک) در مواقع نامناسب، یا وول خوردن زیاد، بازی با انگشتان، یا پرحرفی اطلاق می شود. بیش فعالی در بزرگسالان می تواند به شکل بی قراری شدید یا خسته کردن دیگران با فعالیتهایشان بروز نماید.

تکانشی عمل کردن یعنی اعمال عجولانه ای که بدون هیچ گونه فکر و ملاحظه ای انجام می گیرند و می تواند سبب آسیب به فرد گردد
(مانند بی احتیاطی در عبور از خیابان). تکانشگری می تواند بازتاب تمایل برای پاداش های فوری و عدم توانایی در به تاخیر انداختن ارضا باشد. رفتارهای تکانشی می تواند به شکل دخالت های اجتماعی( قطع زیاد از حد کلام دیگران) و یا تصمیم گیری های مهم بدون اندیشیدن به پیامدهای درازمدت آن( مانند پذیرش شغل  بدون کسب اطلاعات کافی راجع به آن) بروز نماید.

ADHD در کودکی شروع می شود. ضرورت وجود چند علامت آن قبل از سن 12 سالگی نشانگر این موضوع است که تظاهرات بالینی دوران کودکی اهمیت زیادی دارند. در عین حال به این دلیل سن شروع کمتری برای بروز علائم تعیین نشده که اثبات دقیق گذشته نگر علائم دوران کودکی کار دشواری است. به خاطر آوردن علائم دوران کودکی فرد در بزرگسالی زیاد قابل اعتماد نیست و  فقط برای اخذ اطلاعات کمکی مفید است.

تظاهرات اختلال باید در بیش از یک موقعیت و مکان وجود داشته باشد (مثلا خانه و مدرسه و محل کار). اثبات وجود علائم مهم اختلال در مکان های مختلف بدون کمک افراد مطلعی که او را در چنین محل هایی دیده اند امکان ندارد. معمولا علائم با توجه به بستر موجود موقعیت های مختلف، فرق خواهند داشت. در موارد زیر ممکن است نشانه های اختلال کاهش یابند و یا ناپدید شوند: به دنبال دریافت پاداش های مکرر به خاطر رفتارهای مناسب، هنگام نظارت دقیق، در مکان های جدید، شرکت در فعالیت های مورد علاقه، داشتن محرک های خارجی پیوسته (مثلا از طریق نمایشگرهای الکترونیکی) یا تعامل در موقعیت های تک به تک ( مانند مطب بالینگر). (1)

 

ویژگی های همراه موید تشخیص

تاخیر جزئی رشد زبانی، حرکتی یا اجتماعی مختص ADHD نیست ولی اغلب هم زمان وجود دارد. علائم مرتبط می تواند شامل تحمل کم ناکامی، تحریک پذیری یا تغییرات سریع خلقی باشد. در اکثر موارد حتی در غیاب وجود یک اختلال یادگیری خاص، کارکرد تحصیلی یا شغلی مختل است. رفتارهای ناشی از بی توجهی با فرایندهای شناختی زمینه ای مختلفی در ارتباط است و ممکن است فرد مبتلا به ADHD در انجام آزمون های مربوط به توجه، کارکرد اجرایی و حافظه دچار مشکلات شناختی باشد، گرچه این آزمون ها به آن اندازه حساس و اختصاصی نیستند که بتوان به آنها به عنوان شاخص های تشخیصی استناد کرد. در اوایل بزرگسالی، ADHD می تواند با افزایش خفیف اقدام به خودکشی همراه باشد به ویژه وقتی اختلالات خلقی، سلوک یا سوء مصرف مواد نیز وجود داشته باشد.

هیچ نشانگر زیست شناختی اختصاصی برای ADHD وجود ندارد. به طور کلی در گروه کودکان مبتلا به ADHD نسبت به همتایان امواج آهسته الکتروانسفالوگرافی، کاهش حجم کل مغز در MRI و تاخیر احتمالی بلوغ قدامی قشر مخ بیشتر دیده می شود ولی هیچ یک از این یافته ها ارزش تشخیصی ندارند.  ندرتا در برخی از موارد که علل ژنتیکی شناخته شده ای وجود دارد(مانند سندرم X شکننده، سندرم حذف 11 و q22) باز هم علائم ADHD قابل تشخیص گذاری هستند.(1)

شیوع

بررسی جوامع مختلف نشان می دهد که در بیشتر فرهنگ ها حدود 5% کودکان و 5/2% بزرگسالان دچار ADHD هستند.(1)

  بروز و سیر
بسیاری از والدین از فعالیت حرکتی بیش از حد فرزند نوپایشان شکایت دارند ولی تا قبل از 4 سالگی تشخیص علائم از اشکال بسیار متنوع طبیعی حرکتی کار بسیار دشواری است. اختلال ADHD بیش از همه در دوران تحصیلی ابتدایی تشخیص داده می شود، زمانی که بی توجهی مشهود شده و باعث افت کارکرد کودک می شود. این اختلال معمولا تا اوایل نوجوانی سیر نسبتا ثابتی دارد ولی در برخی از موارد به دلیل بروز رفتارهای ضداجتماعی سیر بدتری پیدا می کند. در اکثر افراد مبتلا به ADHD علائم بیش فعالی حرکتی در نوجوانی و بزرگسالی کاهش می یابد ولی علائم بی قراری، بی توجهی، برنامه ریزی ضعیف و تکانشگری ادامه می یابد. درصد قابل توجهی از کودکان مبتلا به ADHD در بزرگسالی نیز تا حدودی با مشکل روبرو هستند.

تظاهر اصلی ADHD در سنین قبل از مدرسه بیش فعالی است. بی توجهی بیشتر در دوران دبستان جلوه گر می شود. در دوران نوجوانی علائم بیش فعالی (دویدن و بالا و پایین پریدن) کمتر دیده می شود و بیشتر بصورت وول خوردن و یک حس درونی بی قراری و ناآرامی و ناشکیبایی بروز می کتد. در بزرگسالی به موازات کم توجهی و بی قراری، تکانشگری حتی در غیاب بیش فعالی می تواند مشکل آفرین باشد. (1)

 عوامل خطرساز و عوامل مربوط به پیش آگهی

مزاجی: ADHD با کاهش مهار رفتاری، کنترل تلاش مند و قید و بند؛ هیجان پذیری منفی و / یا افزایش تنوع طلبی همراه است. این صفات می تواند آسیب پذیری برخی کودکان نسبت به ADHD را افزایش دهد ولی مختص ADHD نیست.

محیطی: وزن خیلی کم موقع تولد ( کمتر از 1500 گرم) احتمال بروز ADHD را تا 3-2 برابر افزایش می دهد ولی اکثر کودکان با وزن پایین دچار ADHD نمی شوند. گرچه که بروز ADHD با مصرف سیگار هنگام بارداری در ارتباط است ولی برخی از این ارتباطات بازتاب عوامل خطر ژنتیکی مشترک هستند. بروز علائم در اقلیتی از بیماران می تواند با واکنش به برخی جنبه های رژیم غذایی مربوط باشد. در سابقه فرد مبتلا احتمال وجود بدرفتاری دوران کودکی، غفلت، تغییر مکرر سرپرست کودک، رویارویی با سموم موثر بر دستگاه عصبی (مانند سرب)، عفونتی (مانند انسفالیت) یا مواجهه با الکل در دوران جنینی وجود دارد. مواجهه با سموم محیطی نیز می تواند با ADHD مرتبط باشد ولی معلوم نیست که این عوامل و ارتباط ها نقش سببی دارند یا خیر.

ژنتیک و فیزیولوژیک: شیوع ADHD در وابستگان زیستی درجه یک فرد بالاتر از جمعیت عادی است. نقش وراثت در ADHD پررنگ است. در حالی که به نظر می رسد ژن های خاصی با ADHD مرتبط باشند ولی در عین حال این عوامل برای بروز اختلال نه کافی هستند و نه ضروری. اختلالات شنوایی و بینایی، ناهنجاری های متابولیک، اختلالات خواب، کمبودهای غذایی و صرع باید به عنوان عواملی در نظر گرفته شوند که می توانند بر علائم  ADHD تاثیر بگذارند.

ADHD با ویژگی های جسمی خاصی همراه نیست، هرچند که میزان ناهنجاری های جزئی جسمی مانند افزایش فاصله در چشم، سقف بلند کام، گوش های پایین تر از حد معمول، ممکن است نسبتا بیشتر از حد طبیعی باشد. تاخیرهای حرکتی جزئی و سایر نرم نشانه های عصبی نیز گاهی بروز می کند (توجه کنید که بروز هم زمان تاخیرهای حرکتی و دست و پا چلفتی بودن شدید را باید جداگانه کدگذاری نمود مانند اختلال هماهنگی رشدی).

عوامل تغییر دهنده سیر بیماری: بعید است الگوی تعاملات خانوادگی در اوایل کودکی سبب بروز ADHD شود ولی ممکن است روی سیر اختلال یا پدیدار شدن مشکلات ثانویه سلوک موثر باشد.(1)

مسائل تشخیصی مرتبط با جنسیت

در جمعیت عادی، ADHD در پسرها شایع تر از دختران است و نسبت آن در کودکان 2 به 1 و در بزرگسالان 6/1 به 1 است. در دختران علامت کم توجهی بیشتر از پسران بروز پیدا می کند و علامت اصلی است.(1)

پیامدهای کارکردی اختلال کم توجهی- بیش فعالی

ADHD معمولا با عوارضی مانند کاهش توانایی های اجرایی در مدرسه و پیشرفت تحصیلی، حضور در مدرسه و محل کار و احتمال بیشتر بیکاری و درگیری های بین فردی همراه است. احتمال بروز اختلال سلوک در نوجوانی و اختلال شخصیت ضد اجتماعی در بزرگسالی، بین کودکان مبتلا به ADHD خیلی بیشتر از سایر همتایان فاقد این اختلال است. در نتیجه احتمال بروز اختلالات مصرف مواد و زندانی شدن بیشتر می شود. احتمال اختلالات مصرف مواد در سنین بالاتر افزایش می یابد بخصوص هنگامی که اختلال سلوک یا شخصیت ضد اجتماعی شکل می گیرند. احتمال آسیب و جرح در افراد مبتلا به ADHD بیشتر از همسالان است. تخلفات و تصادفات رانندگی در رانندگان مبتلا به ADHD بیشتر دیده می شود. به نظر می رسد درصد چاقی در افراد مبتلا به ADHD بیش از جمعیت عادی است.

پشتکار ناکافی و یا متغیر، در اموری که نیاز به تلاش مستمر دارد اغلب از سوی دیگران به تنبلی، مسئولیت ناپذیری و یا عدم همکاری تعبیر می شود. تعاملات منفی از مشخصات روابط خانوادگی این افراد است. روابط با همسالان اغلب به دلیل طرد کردن، مسخره کردن و یا کنار گذاشتن فرد مبتلا به ADHD به هم می خورد. در مجموع در اکثر موارد بیماران مبتلا به ADHD در مقایسه با سایر همسالانشان از درجات تحصیلی پایین تر، موفقیت های شغلی کمتر و نمرات هوشی پایین تری برخوردار هستند گرچه که تفاوت های زیادی بین مبتلایان دیده می شود. در اشکال شدید بیماری، نقایص جدی موجود روی قدرت تطابق اجتماعی، خانوادگی و تحصیلی/ شغلی فرد تاثیر می گذارند.

افت تحصیلی، مشکلات مربوط به مدرسه و نادیده گرفتن از سوی همسالان شایع ترین علائم مربوط به بی توجهی هستند. در عین حال طرد توسط همتایان و به میزان کمتری صدمات ناشی از تصادفات مهم ترین عواقب ناشی از بیش فعالی یا تکانشگری هستند.(1)

 

 

تشخیص افتراقی

اختلال نافرمانی مقابله جویانه: افراد مبتلا به این اختلال ممکن است به دلیل مقاومت در مقابل دستورات و درخواست دیگران از انجام تکالیف تحصیلی یا کاری که نیازمند پشتکارند سر باز بزنند. مشخصات این گونه رفتار عبارتند از: منفی-کاری، مخالفت جویی و نافرمانی. باید این علائم را از امتناع از مدرسه رفتن یا انجام ندادن تکالیف ذهنی دشوار که به دلیل عدم توانایی حفظ تمرکز ذهنی روی آنها، فراموش کردن دستورالعمل ها و تکانشگری در ADHD دیده می شود افتراق داد. مسئله ای که تشخیص افتراقی این دو را از هم
سخت تر می کند این است که گاهی کودکان مبتلا به ADHD به تدریج نسبت به این گونه تکالیف نگرش مقابله جویانه ای پیدا
می کنند و آنها را بی اهمیت جلوه می دهند.

اختلال انفجاری متناوب: رفتارهای تکانشی یکی از علائم مشترک ADHD و اختلال انفجاری متناوب است ولی در اختلال انفجاری، پرخاشگری به دیگران خیلی جدی است که جزء ویژگی های مشخص ADHD نیست. این بیماران برعکس آنچه در ADHD دیده
می شود، در حفظ توجه و تمرکز مشکل خاصی ندارند. به علاوه اختلال انفجاری متناوب در کودکی به ندرت دیده می شود. این اختلال را می توان هم زمان با ADHD تشخیص گذاری کرد.

سایر اختلالت رشدی عصبی: افزایش فعالیت های حرکتی موجود در ADHD را باید از رفتارهای حرکتی تکراری که خصوصیت تشخیصی اختلال حرکات قالبی و در برخی موارد اختلال طیف درخودماندگی است افتراق داد. در اختلال حرکات قالبی این گونه حرکات ثابت و تکراری هستند( مانند گاز گرفتن خود، تکان دادن بدن) در حالی که وول خوردن و بی قراری ADHD معمولا منتشر بوده و مانند حرکات قالبی ثابت نیستند. گاهی تیک های متعدد حرکتی که در اختلال توره دیده می شود با وول خوردن  ADHD اشتباه گرفته می شود. در این گونه موارد زیر نظر داشتن کودک برای مدت طولانی تر سبب افتراق این دو از یکدیگر می شود.

اختلال یادگیری اختصاصی: ممکن است کودکان مبتلا به اختلال یادگیری یه دلیل ناکامی، فقدان علاقه یا توانایی های محدود
بی توجه به نظر برسند. اما در کودکان مبتلا به اختلال یادگیری فاقد ADHD بی توجهی در خارج از محیط های تحصیلی دیده
نمی شود.

کم توانی ذهنی (اختلال رشدی هوشی): علائم ADHD در کودکانی که در مراکز تحصیلی نامتناسب با بهره هوشی شان تحصیل می کنند بسیار شایع است. در این گونه موارد علائم مزبور در تکالیف غیردرسی دیده نمی شود. تشخیص ADHD در کم توانی ذهنی در مواقعی قابل قبول است که بیش فعالی یا بی توجهی بیش از حد مورد انتظار براساس سن عقلی کودک است.

اختلال طیف درخودماندگی: افراد مبتلا به ADHD و کودکان درخودمانده از بی توجهی، اختلال عملکرد اجتماعی و رفتارهای دشوار رنج می برند. اختلال عملکرد اجتماعی و طرد از سوی همسالان در ADHD را باید از عدم علایق اجتماعی، انزوا و بی تفاوتی نسبت به نشانه های چهره ای و آوایی ارتباطات اجتماعی افراد مبتلا به اختلال طیف درخودماندگی افتراق داد. گاهی کودکان درخودمانده به دلیل عدم توانایی تطابق با تغییرات جزئی محیط پیرامونی شان قشرق به راه می اندازند. ولی در کودکان ADHD به دلیل خودکنترلی ضعیف یا تکانشگری به هنگام تغییرات اساسی علائم سوء رفتار یا قشقرق بروز می دهند.

اختلال دلبستگی واکنشی: مهارگسستگی اجتماعی را می توان در کودکان مبتلا به این اختلال مشاهده نمود ولی سایر علائم اختلالADHD مشهود نیست. به علاوه در ADHD علائم دیگری مانند فقدان روابط دیرپا وجود ندارد.

اختلالات اضطرابی: علائم بی توجهی در اضطراب نیز دیده می شود. عدم حفظ توجه تمرکز در ADHD به دلیل گرایش آنها به محرک های خارجی، فعالیت های جدید یا دل مشغولی آنها با فعالیت های لذت بخش است که این علامت را باید از بی توجهی مشهود در اضطراب که به دلیل نگرانی و نشخوار ذهنی موضوعات خاص است افتراق داد. بی قراری هم ممکن است در اختلالت اضطرابی دیده شود، ولی بی قراری ADHD با نگرانی و نشخوار ذهنی همراه نیست.

اختلالات افسردگی: کاهش قدرت تمرکز در اختلالات افسردگی نیز دیده می شود. اما اختلال تمرکز در اختلالات خلقی فقط در
دوره های تشدید علائم افسردگی مشاهده می شود.

اختلال دوقطبی: افزایش فعالیت، کاهش تمرکز و تشدید تکانشگری در افراد مبتلا به اختلال دوقطبی دیده می شود ولی این ویژگی ها دوره ای هستند و هر نوبت برای چند روز در مرحله ی بیماری ادامه می یابند. تشدید اعمال تکانشی و بی توجهی موجود در اختلال دو قطبی اغلب با خلق بالا، خود بزرگ بینی و سایر ویژگی های دو قطبی همراه است. کودکان مبتلا به ADHD ممکن است تغییرات خلقی بارزی در طی شبانه روز نشان دهند که این گونه نوسنات خلقی با دوره مانیا متفاوت است چرا که برای تشخیص اختلال دو قطبی حتی در کودکان باید علائم مانیا حداقل 4 روز پیاپی ادامه داشته باشند. اختلال دو قطبی در سنین قبل از نوجوانی نادر است حتی در مواردی که تحریک پذیری شدید و خشم زیادی وجود دارد، در حالی که ADHD در کودکان و نوجوانانی که خشمو تحریک پذیری شدید از خود بروز می دهند شایع است.

اختلال کژتنظیمی خلقی ایذایی: علائم مشخصه این اختلال عبارتند از: تحریک پذیری فراگیر و عدم تحمل ناکامی. ولی اعمال تکانشی و نابسامانی توجه، از مشخصات اصلی آن نیستند. با این حال اغلب کودکان و نوجوانان مبتلا به این اختلال از علائمی رنج
می برند که می تواند ملاک های تشخیصی ADHD را نیز کامل نمایند که در این صورت باید تشخیص جداگانه گذاشته شود.

اختلالات مصرف مواد : افتراق اختلالات مصرف مواد از ADHD در مواردی که اولین تظاهرات ADHD به دنبال شروع سوء مصرف یا مصرف مکرر مواد پدیدار می شود کار دشواری است. یافتن شواهد آشکار ADHD قبل از سوء مصرف مواد از اطرافیان مطلع و پرونده های قبلی وی برای تشخیص صحیح، ممکن است ضروری باشد.

اختلالات شخصیت: تشخیص ADHD از اختلال شخصیت مرزی، خودشیفته و سایر اختلالات شخصیت در نوجوانان و بالغین کار دشواری است. ویژگی های نابسامانی، تداخلات اجتماعی، کژ تنظیمی شناختی در تمام این اختلالات دیده می شود. ولی ترس از
رها شدگی، آسیب به خود، دو سوگرایی شدید یا سایر ویژگی های اختلال شخصیت در ADHD دیده نمی شود. گاهی برای افتراق صحیح اعمال تکانشی، مزاحمت های اجتماعی، یا رفتار نامناسب از رفتارهای سلطه جویانه، پرخاشگرانه و خودخواهانه و تشخیص گذاری صحیح باید از مشاهدات بالینی گسترده، مصاحبه با افراد مطلع و شرح حال دقیق استفاده نمود.

اختلالات روان پریشی: اگر علائم بی توجهی و بیش فعالی منحصرا در دوران یک اختلال روان پریشی رخ می دهد تشخیص ADHD  مطرح نمی شود.

علائم ADHD ناشی از داروها: علائمی مانند بی توجهی، بیش فعالی یا تکانشگری را می توان به مصرف برخی از داروها ربط داد
( مانند بازکنندگان راه های هوایی، ایزونیازید، نورولپتیک ها ( سبب آکاتیژیا می شوند، داروهای جایگزین تیروئید) این موارد به عنوان سایر اختلالات معین یا اختلال نامعین مرتبط با سایر مواد(یا مواد نامعلوم) تشخیص داده می شوند.

اختلالات عصبی شناختی: علائم ADHD در اختلال عصبی شناختی زودرس عمده (دمانس) و یا اختلال عصبی شناختی خفیف دیده نمی شود ولی گاهی ویژگی های بالینی مشابهی با یکدیگر دارند. شروع دیررس این اختلالات وجه افتراق آنها از ADHD است.(1)

 

 

هم ابتلایی

در مراکز سرپایی، هم ابتلایی ADHD با سایر اختلالات روانی شایع است. در جمعیت عادی اختلال نافرمانی مقابله جویانه در نصف کودکان ADHD با تظاهرات مرکب و یک چهارم کسانی که وجه غالب علائم شان بی توجهی است، دیده می شود. اختلال سلوک در حدود یک چهارم کودکان و نوجوانان ADHD با تظاهرات مرکب بروز می کند که بستگی به سن و وضعیت زمینه ای کودک دارد. اکثر کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال کژ تنظیمی خلقی ایذایی علائمی دارند که ملاک های تشخیصی ADHD را نیز احراز می کنند و برعکس درصد کمی از مبتلایان ADHD ملاک های تشخیصی اختلال کژتنظیمی خلقی ایذایی را براورده می سازند. اختلالات یادگیری اختصاصی نیز به میزان قابل توجهی هم زمان با ADHD بروز می کند. اختلالات افسردگی اساسی و اضطرابی در اقلیتی از افراد ADHD دیده می شود ولی میزان آنها از جمعیت عادی بیشتر است. به همین شکل با اینکه بروز هم زمان اختلال انفجاری متناوب در ADHD زیاد نیست ولی میزان آن از جمعیت عادی بیشتر است. گرچه که شیوع اختلالات مصرف مواد در مبتلایان به ADHD بیشتر از جمعیت عادی است ولی در مجموع درصد کمی از بالغین مبتلا به ADHD دچار مصرف مواد می شوند.
اختلال شخصیت ضد اجتماعی و سایر اختلالات شخصیت در بالغین مبتلا به ADHD دیده می شود. سایر اختلالاتی که ممکن است همراه ADHD باشند عبارت اند از اختلال وسواسی-اجباری، اختلال تیک و اختلال طیف درخودماندگی.(1)

 

دارودرمانی ADHD
 

داروها می توانند به کاهش علائم ADHD در کودکان و بزرگسالان کمک کنند اما باید توجه داشت که دارودرمانی به تنهایی کافی نیست و برای نتیجه گیری بهتر باید از خدمات  مشاوره و روانشناسی، بازی درمانی، رفتاردرمانی، گفتاردرمانی، کاردرمانی و مشاوره تغذیه استفاده کرد تا علائم بهتر کنترل شوند و درمان موثرتری اتفاق بیافتد.

برخی از داروهای مورد استفاده در درمان ADHD عبارتند از:
_ ریتالین : افزایش سطح دوپامین و نوراپی نفرین در مغز، افزایش قدرت تمرکز، هوشیاری

_ اتوموکستین: مهار انتخابی بازجذب پیش سیناپسی نوراپی نفرین، درمان ADHD ( در بزرگسالان و کودکان بالای 6 سال استفاده می شود.)

_ روبیفن: در اطفال بیش فعال باعث کاهش هیجانات و فعالیت بیش از حد می شود. ایجاد وابستگی از عوارض ناخوشایند این دارو است.

  هر دارو برای هر فرد مبتلا به اختلال ADHD باید زیر نظر پزشک و طبق دستور وی مصرف شود.

 

مشاوره و روانشناسی ADHD

درمانهای روانشناختی برای کودکان مبتلا به ADHD عبارتند از:

آموزش روانی : آموزش روانی شامل معرفی علایم بیماری برای فرد(در صورتیکه کودک به سنی که مفاهیم را می فهمد رسیده باشد و حتما ضریب هوشی متوسط یا بالاتر باشد) و خانواده اوست. اینکه کدام رفتارهای کودک مرتبط با بیماری است و اینکه کودک در ایجاد انها نقشی ندارد و بدذاتی کودک ایجاد کننده علایم نیست بطور کلی اصلاح تصور والدین در مورد بد بودن کودک ADHD

ایجاد و بهبود مهارتهای سازماندهی : کمک به کودک ADHD در سازماندهی محیط اطراف اضطرابش را کم میکند. انتظارات از کودک در مدرسه و خانه باید مشخص و روشن و کاملا قابل فهم برای کودک باشد و برای رسیدن به انتظارات پاداش در نظر گرفته شود.

 

آموزش والدین : آموزش والدین شامل ایجاد ارتباط با کودک ADHD اصول و ظرافتهای ان و همچنین روش های مدیریت رفتار به والدین است برای کودکانی که به مدرسه میروند لازم است معلمان نیز آموزش دیده باشند و یا حداقل آموزش از طریق بروشور داده شود.

 

 تعدیل رفتار در کلاس و منزل  : تعدیل رفتار مستلزم شناسایی رفتارهای ناکارامد منحصر به هر کودک است مثلا آزار رساندن به فلان همکلاسی یا انداختن وسایل اشتعال زا در بخاری مدرسه و سپس شناسایی راهی برای بهبود و مدیریت ان رفتار که مستلزم همکاری کودک در شناسایی این راه حل می باشد. دیکته شدن راه حلها از طرف درمانگر، والدین و معلمان راهگشا نیست و کودک باید در یافتن راه حل فعال باشد.

 

درمان شناختی رفتاری(CBT) : درمان شناختی رفتاری که شامل مجموعه ای از آموزشها و تکنیک ها در بهبود رفتار کودک و خانواده است و در مورد کودکان سنین بالاتر موثرتر است و در مورد کودکان زیر سن دبستان محدودیتهایی دارد.

 

 

 

 آموزش مهارتهای اجتماعی : آموزش والدین شامل ایجاد ارتباط با کودک ADHD اصول و ظرافتهای ان و همچنین روش های مدیریت رفتار به والدین است برای کودکانی که به مدرسه میروند لازم است معلمان نیز آموزش دیده باشند و یا حداقل آموزش از طریق بروشور داده شود.

 

کاردرمانی ADHD

کاردرمانی یکی از متد های درمانی محسوب می شود که در آن متخصصان با استفاده از تمارین و فعالیت های هدفمند به کاهش و کنترل علائم و رفتار ناشی از آسیب های جسمی یا روحی کودکان ADHD کمک می کند . طی جلسات درمانی، کاردرمانگران و کودک شما ممکن است:
تمریناتی جهت بهبود هماهنگی(coordination)  انجام دهند.

فعالیت هایی برای برطرف کردن رفتار های تکانشی و بیش فعالی انجام دهند.

تمرینات درکی- حرکتی به منظور افزایش توانایی های کودک انجام دهند.

تمریناتی به منظور بهبود پردازش حسی و یکپارچگی حسی انجام دهند.

تکنیک هایی برای بهبود تمرکز امتحان کنند.

مهارت های دست نویسی را تمرین کنند.

به سراغ مهارت های اجتماعی بروند.

روی مدیریت زمان کار کنند.

سیستم های سازمانی برای کلاس و خانه ایجاد کنند.

 

گفتاردرمانی ADHD

سه حیطه اصلی که یک فرد با اختلال adhd ممکن است در آن دچار آسیب باشد :

  1. درک و زبان درکی  2- گفتار و زبان بیانی 3- مهارتهای ارتباط اجتماعی


1- درک و زبان درکی: شامل تمام مواردی که فرد توسط آنها از محیط اطلاعات به دست می آورد مثل صحبت هایی که می شنود، مطلبی که میخواند، زبان اشاره و ...

2- گفتار و زبان بیانی: شامل تمام مواردی که فرد توسط آنها به محیط اطلاعات می دهد مثل صحبت کردن با دیگران، نوشتن، زبان اشاره و ...

3- مهارت های اجتماعی: شامل تمام مواردی که فرد توسط آنها با محیط اجتماعی و در جمع ارتباط برقرار می کند مثل دوست یابی، نگهداشتن رابطه دوستی، مورد پذیرش بودن از طرف جمع، برقراری ارتباط کارامد در مدرسه و محیط کار، رعایت آداب اجتماعی

یک آسیب شناس گفتار و زبان ( گفتار درمان ) می تواند به بهبود فرد دارای ADHD در هر کدام از این سه حیطه کمک کند

 

درمان مشکلات درک وزبان درکی: درک و فهم دستورات، آموزش راهکار هایی برای چگونگی انجام وظایف، افزایش تعداد لغات درکی، آموزش مفاهیم زبانی، آموزش ساختارهای دستوری جملات و حروف اضافه، درک حروف الفبا، خواندن از روی متن

درمان مشکلات گفتار و زبان بیانی: تلفظ اشتباه حروف، عدم وضوح گفتار، عدم رعایت ساختار های دستوری زبان، جمله سازی صحیح، تعریف وقایع و داستان گویی، استفاده از جملات مناسب با موقیت اجتماعی، نوشتن املا نویسی و نگارش

در هر سنی که هرکدام از این علائم رویت شد لازم است که برای اطمینان از شرایط حتما با یک آسیب شناس گفتار و زبان مشورت کنید.

در افرادی که دارو درمانی را شروع کرده اند این نکته حائز اهمیت است که در اغلب این افراد دارو به تنهایی کمک چندانی نمی کند و لازم است که سایر خدمات توانبخشی برای شخص انجام شود

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. 1.            Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5. American Psychiatric A, American Psychiatric Association DSMTF, editors. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.

 



توییتر پینترست
نظری دهید
CAPTCHA code