اختلال کم توانی ذهنی

ملاک های تشخیصی

کم توانی ذهنی (اختلال رشدی هوشی) اختلالی است که در دوره ی رشد شروع می شود و دربرگیرنده نقصان کارکرد انطباقی و هوشی فرد در حوزه های عملی، اجتماعی و مفهومی است. سه ملاک زیر باید وجود داشته باشند. (1)

الف) نقصان کارکردهای هوشی مانند استدلال، حل مساله، برنامه ریزی، تفکر انتزاعی، قضاوت، یادگیری تحصیلی و یادگیری از تجارب که هم در ارزیابی های بالینی و فردی و هم در آزمون های استاندارد هوش تایید شده است. (1)

ب) نقصان کارکرد انطباقی که منجر به عدم دستیابی کودک به استانداردهای رشدی و اجتماعی- فرهنگی در زمینه ی استقلال فردی و مسئولیت اجتماعی وی می شود.(1)

ث) شروع این نقایص هوشی و انطباقی در دوره رشد است. (1)

مشخصه ها

سطوح مختلف شدت بر اساس عملکرد انطباقی فرد تعیین کننده میزان حمایت های مورد نیاز بیمار است. به علاوه مقیاس های اندازه گیری IQ در محدوده پایین IQ از اعتبار کمتری برخوردارند.(1)

ویژگی های تشخیصی

ویژگی اصلی کم توانی ذهنی ( اختلال رشدی هوشی) نقصان عمومی توانایی های ذهنی (ملاک تشخیصی الف) و تخریب عملکرد روزمره فرد در مقایسه با همتایانی است که از نظر سن و جنسیت و وضعیت اجتماعی فرهنگی با آنها مطابقت دارند. (ملاک تشخیصی ب) . شروع اختلال در دوره رشد است. (ملاک تشخیصی ث) تشخیص کم توانی ذهنی هم بر اساس ارزیابی بالینی و هم آزمون های استاندارد شده هوش و کارکرد انطباقی صورت می پذیرد.

ملاک تشخیصی الف به کارکردهای هوشی اشاره دارد که در استدلال، حل مسئله، برنامه ریزی، تفکر انتزاعی، قضاوت، یادگیری از طریق آموزش و یا به شکل تجربی و ادراک عملی دخیل هستند. اجزاء اساسی عبارتند از درک کلامی، حافظه جاری، استدلال ادراکی، استدلال کمیتی، تفکر انتزاعی و کارکرد شناختی.
معمولا ارزیابی کارکرد هوشی توسط آزمون های هوشی روان سنجی جامع معتبر که از نظر فرهنگی مناسب فرد هستند و به شکلی انفرادی صورت می گیرد. نمرات مبتلایان به کم توانی ذهنی معمولا حداقل 2 انحراف از معیار از سطح میانگین جمعیت عادی پایین تر است. معمولا برای دربرگرفتن موارد خطای اندازه گیری محدوده ای معادل 5 نمره ای نیز در نظر گرفته می شود. در آزمون هایی که حد متوسط آنها 100 و هر انحراف معیار 15 است، عددی حدود 75-65 را برای حد کم توانی ذهنی در نظر می گیرند. (). برای تفسیر صحیح نتایج آزمون های هوشی و کارکرد انطباقی فرد، آموزش بالینی و قضاوت دقیق فرد درمانگر ضروری است.

عواملی که ممکن است بر نتایج آزمون تاثیر بگذارند عبارت اند از اثرات تمرین و اثر فلین (Flynn) (یعنی نمرات بالای بیش از حد ناشی از هنجارهای تاریخ گذشته آزمون ها). نمرات نامعتبر ممکن است در نتیجه استفاده از آزمون های غربالگری هوشی کوتاه یا آزمون های گروهی حاصل شود. ناهماهنگی شدید در نمرات خرده آزمون های یک نفر می تواند نتیجه کلی آزمون IQ وی را بی اعتبار سازد. آزمون مورد استفاده قرار گرفته باید برای بستر فرهنگی- اجتماعی و زبان بومی فرد هنجار شده باشد. وجود همزمان اختلالاتی که روی ارتباطات، زبان و یا کارکرد حسی حرکتی فرد تاثیر می گذارند می توانند نتایج آزمون را تغییر دهند. نیم رخ شناختی افرد که بر مبنای آزمون های عصب- روان شناختی به دست آمده اند برای بررسی توانایی های هوشی آنها مناسب تر از یک نمره IQ تنها است. چنین آزمون هایی می توانند حوزه های قوت و ضعف نسبی فرد را مشخص کنند که برای ارزیابی برنامه ریزی های شغلی و تحصیلی از اهمیت زیادی برخوردار هستند.

نمرات آزمون های هوشی تخمینی از کارکرد ادراکی فرد هستند ولی احتمالا برای بررسی قدرت استدلال فرد در موقعیت های واقعی زندگی و موفقیت در کارهای عملی مناسب و کافی نیستند. برای مثال فردی که ضریب هوشی حدود بالای 70 دارد ممکن است در مورد قضاوت های اجتماعی، فهم مسائل اجتماعی و سایر زمینه های کارکرد انطباقی که در آنها عملکرد واقعی فرد قابل مقایسه با افراد دارای ضریب هوشی پایین تر است، مشکلات جدی در ابراز رفتارهای انطباقی داشته باشد. بنابراین تفسیر نتایج آزمون های هوشی نیازمند قضاوت بالینی است.

نقایص عملکرد انطباقی (ملاک تشخیصی ب) اشاره به این موضوع دارد که یک نفر تا چه حد می تواند استانداردهای جامعه را درمورد استقلال شخصی و مسئولیت های اجتماعی در مقایسه با سایر افرادی که در طبقه سنی و زمینه فرهنگی- اجتماعی یکسان قرار دارند برآورده سازد. عملکرد انطباقی هم بر اساس بررسی های بالینی و هم با کمک مقیاس های روان سنجی فردی متناسب با فرهنگ ارزیابی می شود.
مقیاس های ارزیابی استاندارد شده با کمک افراد مطلع از وضعیت فرد (مانند والدین، اعضای خانواده، معلم، مشاور، پرستار) و خود (تا حد امکان) برای ارزیابی مورد استفاده قرار می گیرند. منابع اطلاعاتی دیگر عبارتند از ارزیابی های آموزشی (تحصیلی)، رشدی، پزشکی و
بهداشت روان. نمرات بدست آمده از مقیاس های استاندارد و مصاحبه بالینی باید با کمک قضاوت بالینی تفسیر شوند. وقتی انجام آزمون های استاندارد شده به دلایل مختلف (مانند نقص حسی، مشکلات رفتاری شدید) مشکل یا غیرممکن است، می توان تشخیص کم توانی ذهنی نامعین را برای فرد مطرح نمود. ارزیابی عملکرد انطباقی در مراکز تحت کنترل (مانند زندان و ندامتگاه ها) اغلب کار دشواری است، در صورت امکان باید اطلاعات تکمیلی درمورد عملکرد فرد در بیرون این گونه مراکز را برای ارزیابی صحیح تر بررسی نمود.

ملاک تشخیصی ب وقتی برآورده می شود که حداقل یک حوزه از کارکرد انطباقی (ادراکی، اجتماعی یا عملی) آنقدر مختل شده باشد که برای حفظ قدرت اجرایی فرد در حداقل یکی از موقعیت های مختلف زندگی مانند محل کار، منزل، جامعه یا مدرسه حمایت مستمر از وی ضروری باشد. برای برآورده شدن ملاک های تشخیصی کم توانی ذهنی، نقصان کارکرد انطباقی باید مستقیما در ارتباط با نقصان هوشی باشد که در ملاک تشخیصی الف ذکر شد. ملاک تشخیصی ث، شروع در دوره رشد و نمو، اشاره به این نکته دارد که نقایص هوشی و انطباقی در دوره کودکی یا نوجوانی دیده می شود. (1)

سطوح شدت کم توانی ذهنی (اختلال رشدی هوشی)

میزان شدت: خفیف

حوزه مفهومی: در کودکان پیش از سن مدرسه ممکن است تفاوت ادراکی آشکاری دیده نشود. در کودکان سنین مدرسه و بزرگسالان مشکلات یادگیری مهارت های تحصیلی شامل خواندن، نوشتن، حساب، زمان و پول دیده می شود و برای رسیدن به انتظارات مربوط به آن سن نیاز به حمایت در یک یا چند زمینه فوق است. در بزرگسالان تفکر انتزاعی، عملکرد اجرایی (مانند برنامه ریزی، تدوین راهکار، اولویت بندی و انعطاف پذیری شناختی) و حافظه کوتاه مدت و همین طور به کارگیری عملی مهارت های تحصیلی (مانند خواندن، مدیریت مالی) دچار اختلال است. این افراد در مقایسه با همسالان برای حل مشکلات به درجات مختلف از راهکارهای عینی استفاده می کنند. (1)

حوزه اجتماعی: در مقایسه با همسالان با رشد طبیعی، فرد مبتلا در تعاملات اجتماعی ناپخته به نظر می رسد. برای مثال ممکن است در درک دقیق نشانه های اجتماعی همسالان دچار مشکل باشد. ارتباطات اجتماعی، مکالمه و زبان بیشتر از آنچه برای سن وی انتظار می رود ناپخته و عینی است. ممکن است در تنظیم هیجان و رفتار متناسب با سن خویش مشکل داشته باشد. این مشکلات برای همسالان وی در موقعیت های اجتماعی مختلف محسوس است. درک کمی از خطرات موجود در موقعیت های اجتماعی مختلف وجود دارد.
قضاوت اجتماعی نسبت به سن فرد ناپخته است و احتمال اینکه دیگران او را بازیچه قرار دهند یا دست بیاندازند وجود دارد (ساده لوحی).(1)

حوزه عملی: ممکن است درزمینه مراقبت های شخصی مناسب با سن خویش عمل نماید. در مقایسه با همتایان برای انجام امور پیچیده زندگی روزمره نیاز به حمایت دیگران دارد. در بزرگسالی به وضوح برای خریدهای معمولی، حمل و نقل، ساماندهی امور منزل و رسیدگی به فرزندان، خرید محصولات غذایی و مدیریت امور مالی و بانکی نیاز به حمایت دیگران دارد. مهارت های تفریحی شبیه سایر همسالان است گرچه برای ساماندهی و خوب انجام دادن آنها نیاز به حمایت دیگران دارد. در بزرگسالی اشتغال رقابتی اغلب در مشاغلی دیده می شود که در آنها تاکیدی بر مهارت های ادراکی وجود ندارد. افراد مبتلا عموما برای تصمیمات قانونی و امور مراقبت های بهداشتی نیاز به کمک و راهنمایی دارند. برای تشکیل خانواده نیز نیاز به حمایت دارند. (1)

میزان شدت: متوسط

حوزه مفهومی: در تمام دوره رشد توانایی های ادراکی فرد به شکل بارزی از همسالان خود عقب تر است. در سنین پیش از مدرسه مهارت های پیش دبستانی و تکلم به کندی پیشرفت می کند. (1)

در سنین دبستان پیشرفت در خواندن و نوشتن، ریاضیات و درک زمان و پول کند پیش می رود و نسبت به سایر همسالان محدودیت واضحی دارد. در بزرگسالی سطح تحصیلات در حد ابتدایی باقی مانده است و برای به کارگیری آموزش های فراگرفته در مدرسه، کار و زندگی شخصی نیازمند حمایت دیگران است. حمایت مداوم همیشگی برای انجام امور فکری و ادراکی روزمره زندگی ضروری است و شاید دیگران مسئولیت کامل اینگونه امور زندگی وی را برعهده بگیرند.(1)

حوزه اجتماعی: تفاوت های عمده ای در رفتارهای اجتماعی و ارتباطی فرد مبتلا و همسالانش در دوره رشد دیده می شود. معمولا ابزار اصلی ارتباطات اجتماعی زبان شفاهی است که سطحی ابتدایی و ساده تر نسبت به همسالان خود دارد. ظرفیت برقراری ارتباط در پیوند با خانواده و دوستان مشهود است و شاید فرد بتواند دوستی موفقیت آمیزی با دیگران نیز برقرار کند. گاهی روابط عاشقانه در بزرگسالی دیده می شود. با این حال این افراد یا معنی نشانه های اجتماعی را نمی فهند یا به درستی تعبیر نمی کنند. قضاوت های اجتماعی و توانایی تصمیم گیری محدود است و اطرافیان باید به وی در این تصمیم گیری ها کمک نمایند. دوستی با همسالان تحت تاثیر محدودیت های اجتماعی و ادراکی وی قرار می گیرد. حمایت جدی اجتماعی و ارتباطی برای داشتن شغل و موفقیت در آن ضروری است. (1)

حوزه عملی: فرد می تواند امور شخصی خود را مانند خوردن، لباس پوشیدن، اجابت مزاج و بهداشت خود را به عنوان فردی بالغ انجام دهد. گرچه برای رسیدن به استقلال در این امور زمان و آموزش طولانی نیاز دارد. به همین ترتیب، انجام امور خانه داری در بزرگسالی امکان پذیر است (البته با آموزش طولانی و حمایت مداوم). استخدام مستقل در مشاغلی که نیاز کمی به قوه ادراک قوی و مهارت های ارتباطی دارد امکان پذیر است ولی باید از جانب همکاران، سرپرستان و سایرین حمایت شوند تا قادر باشند از پس پیچیدگی های اضافی مانند حمل و نقل، حفظ سلامتی و مدیریت مالی برآیند.

مهارت در امور تفریحی ممکن است دیده شود که با آموزش و حمایت بیشتر در طی دوره ای طولانی بدست می آید. رفتارهای غیرانطباقی در اقلیت قابل توجهی از افراد دیده می شود که موجب مشکلات اجتماعی می شود.(1)

میزان شدت: شدید

حوزه مفهومی: کسب مهارت های ادراکی محدود است. فرد درک چندانی از زبان نوشتاری و یا مفاهیم مربوط به اعداد، کمیت، زمان و پول ندارد. مراقبین در تمام طول عمر باید برای حل مشکلات به او کمک نمایند. (1)

حوزه اجتماعی: زبان گفتاری از نظر دستور زبان و گنجینه لغات بسیار ضعیف است. گفتار احتمالا محدود به لغات و عبارات منفرد است. کلام و ارتباطات بیمار بر اینجا و اکنون و وقایع روزمره تمرکز دارد. زبان بیشتر از آنکه برای شرح دادن استفاده شود برای ارتباطات اجتماعی به کار می رود. این افراد گفتگوهای ساده وایما و اشاره را درک می کنند.
ارتباط با اعضای خانواده و سایر افراد آشنا منشا لذت و کمک است.(1)

حوزه عملی: فرد برای انجام کلیه امور روزمره زندگی نیاز به کمک دیگران دارد، از جمله غذا خوردن، لباس پوشیدن، حمام و اجابت مزاج. نظارت و سرپرستی دیگران در تمام طول عمر ضروری است. فرد نمی تواند تصمیمات مسئولانه ای در ارتباط با سلامتی خود یا دیگران بگیرد. در بزرگسالان شرکت در امور منزل، فعالیت های تفریحی و کار نیاز به کمک و حمایت مداوم دارد. فراگیری مهارت در تمام حوزه ها نیازمند آموزش طولانی و حمایت همه جانبه است. رفتارهای غیرانطباقی مانند آسیب به خود در اقلیت قابل توجهی از این افراد دیده می شود. (1)

میزان شدت: عمیق ( خیلی شدید)

حوزه مفهومی: توانایی های ادراکی معمولا به جای فرایندهای نمادین به دنیای فیزیکی محدود می شود. فرد ممکن است از اجسام به شکل هدفمند برای مراقبت از خود، کار و تفریح استفاده نماید. برخی مهارت های دیداری- فضایی مانند جورچینی و الحاق اجسام براساس خصوصیات فیزیکی ممکن است دیده شود. با این حال بروز هم زمان نقایص حرکتی و حسی می تواند مانع استفاده کاربردی از اشیاء گردد.(1)

حوزه اجتماعی: فرد مبتلا درک بسیاری محدودی از ارتباطات نمادین مشات گرفته از کلام و ادا و اشارات دیگران دارد و قادر به انجام دستورات نیست. برای ابراز تمایلات و هیجانات خویش اکثرا از ارتباطات غیرکلامی و غیر نمادین بهره می گیرد. از ارتباط با اعضای نزدیک خانواده و سایر افراد آشنا لذت می برد و به تعاملات اجتماعی از طریق نشانه های هیجانی و ادا و اشارات پاسخ می دهد. بروز هم زمان نقایص جسمی و حسی چالش اصلی فعالیت های اجتماعی است. (1)

حوزه عملی: فرد در تمام جنبه های زندگی فیزیکی روزمره، بهداشت و سلامت به دیگران وابسته است. گرچه ممکن است بتواند در برخی از این فعالیت ها مشارکت مناسبی داشته باشد. کسانی که نقص عضو شدیدی ندارند، ممکن است در برخی کارهای منزل کمک نمایند (مانند جابجا کردن ظروف غذا). مبنای شرکت آنها در فعالیت های شغلی اعمال ساده با اشیاء است که باید با حمایت گسترده دیگران صورت بگیرد. برای مثال گوش کردن به موسیقی، تماشای فیلم، پیاده روی، آب بازی که همگی باید با کمک دیگران انجام گیرد. بروز همزمان کمک دیگران انجام گیرد. بروز همزمان نواقص جسمی و حسی شایع است و مانع اصلی مشارکت فرد (فراتر از تماشا) در فعالیت های خانگی، تفریحی و وظایف شخصی است. در اقلیت قابل توجهی از آنان رفتارهای غیرانطباقی شایع است.(1)

ویژگی های همراه موید تشخیص

کم توانی ذهنی یک بیمای ناهمگون با علل متعدد است. ممکن است قضاوت اجتماعی، ارزیابی خطر؛ مدیریت رفتارهای فردی، هیجانات یا روابط بین فردی ؛ یا انگیزه تحصیلی یا شغلی دچار مشکل باشد. فقدان مهارت های ارتباطی می تواند زمینه ساز رفتارهای ایذایی و پرخاشگری گردد. ساده لوحی وی و عدم آگاهی از خطرات استثمار از جانب دیگران و قربانی شدن و در بعضی مواقع کلاهبرداری، مشارکت های جنایی غیرعمدی، اعتراف کاذب، احتمال سواستفاده جسمی و جنسی است. این ویژگی های همراه کم توانی ذهنی می تواند در موارد جنایی مانند موارد شبیه اتکینز (Atkins) که منجر به محکومیت به مرگ وی شد اهمیت داشته باشد.

افراد دچار کم توانی ذهنی همراه سایر اختلالات روانی در معرض خطر خودکشی هستند. آنها به خودکشی فکر می کنند و اقدام به خودکشی دارند و ممکن است به این دلیل فوت نمایند. بنابراین غربالگری افکار خودکشی در فرایند ارزیابی این بیماران اهمیت زیادی دارد. به دلیل فقدان آگاهی از خطرات و خطرپذیری بالا میزان جراحات تصادفی نیز بالاست. (1)

شیوع

کم توانی ذهنی در حدود 1% افراد جامعه دیده می شود. میزان شیوع بسته به طبقه سنی فرق می کند. شیوع کم توانی ذهنی شدید حدود 6 در هزار می باشد. (1)

سیر و بروز

شروع کم توانی ذهنی در دوران رشد است. سن و ویژگی های مشخص زمان شروع اختلالات بستگی به علت و شدت کژکاری مغز دارد. تاخیر در ظهور شاخص های حرکتی، زبانی و اجتماعی تکلم را می توان در دو سال نخست زندگی کودکان دچار کم توانی ذهنی شدیدتر مشاهده نمود ولی موارد خفیف آن ممکن است تا سن مدرسه یعنی زمانی که مشکلات یادگیری تحصیلی نمایان می شود، مخفی بماند. تمام ملاک های تشخیصی (شامل ملاک ث) باید براساس تاریخچه و وضعیت فعلی کودک احراز شوند. برخی کودکان کمتر از 5 سالی که نهایتا واجد ملاک های تشخیصی کم توانی ذهنی خواهند شد نقایصی دارند که ملاک های تاخیر کلی رشدی را نیز احراز می کنند.

وقتی که کم توانی ذهنی مرتبط با یک سندروم ژنتیک است، ممکن است مشخصات ظاهری خاصی نیز دیده شود (مانند سندرم داون). برخی از سندروم ها فنوتیپ رفتاری دارند یعنی رفتارهای خاصی که به عنوان بخشی از مشخصات منحصر بفرد اختلال ژنتیکی مربوطه همیشه دیده می شوند. (مانند سندروم لش- نیهان). در انواع اکتسابی شروع اختلال ممکن است به صورت ناگهانی و پس از یک بیماری مانند مننژیت یا آنسفالیت یا ضربه به سر حین دوران رشد آغاز گردد. وقتی کم توانی ذهنی در نتیجه از دست دادن مهارت های شناختی قبلی بروز می کند (مانند آنچه در آسیب های مغزی شدید دیده می شود)، هر دو تشخیص کم توانی ذهنی و یک اختلال شناختی عصبی گذاشته می شود. (1)

عوامل خطرساز و عوامل مربوط به پیش آگاهی

ژنتیک و فیزیولوژیک: علل پیش زایمانی عبارتند از سندروم های ژنتیکی (مانند تغییرات توالی یا اختلاف دفعات نسخه برداری در یک یا چند ژن، اختلالات کروزومی)، خطاهای مادرزادی سوخت و ساز، بد شکلی های مغزی، بیماری های مادر (شامل بیماری های جفت) و عوامل محیطی (مانند الکل، سایر داروها، سموم، تراتوژن ها). علل پیرازایمانی شامل رویدادهای مختلف مربوط به دوره ی درد و زایمان که منجر به آنسفالوپاتی نوزاد می گردند. عوامل پس از زایمان شامل موارد زیر است: آسیب های ایسکمی هیپوکسیک، آسیب مغزی ناشی از ضربه، عفونت ها، اختلالات میلین زدا، اختلالات تشنجی (مانند اسپاسم شیرخواران)، محرومیت اجتماعی مزمن و شدید، سندروم متابولیک و مسمومیت ها (مانند جیوه و سرب).(1)

مسائل تشخیصی مرتبط با فرهنگ

کم توانی ذهنی در تمام نژادها و فرهنگ ها دیده می شود. آگاهی به مسائل فرهنگی و حساسیت به آنها حین ارزیابی هوش ضروری است و باید به ریشه نژادی، فرهنگی و زبانی فرد، میزان دسترسی به اطلاعات و تجارب و عملکرد انطباقی وی در محیط اجتماعی و فرهنگی که در آن زندگی می کند توجه نمود. (1)

مسائل تشخیصی مرتبط با جنسیت

در مجموع کم توانی ذهنی چه در انواع خفیف (نسبت مرد به زن، 6/1 به 1) در مردان شایع تر است. با این حال نسبت های گزارش شده در مطالعات گوناگون، اختلاف زیادی دارند. عوامل ژنتیک وابسته به جنس و آسیب پذیری مردان به آسیب های مغزی مسئول بخشی از تفاوت های جنسیتی هستند. (1)

نشانگرهای تشخیصی

یک بررسی جامع شامل ارزیابی توانایی های هوشی و عملکرد انطباقی، شناسایی علل ژنتیک و غیر ژنیتک، بررسی از نظر بیماری های طبی همراه (مانند فلج مغزی، اختلال تشنجی) و بررسی بروز همزمان اختلالات روانی، هیجانی و رفتاری است. اجزاء ارزیابی فوق عبارتند از تاریخچه طبی پیش و پیرازایمانی، شجره نامه سه نسل خانواده، معاینه جسمی، بررسی ژنتیک (مانند کاریوتیپ یا تحلیل کروزومی و آزمایش برای برخی سندروم های خاص ژنتیکی)، غربالگری متابولیکی و ارزیابی های تصویربرداری عصبی.(1)

تشخیص افتراقی

هنگامی که هر سه ملاک الف و ب و ث وجود دارند می توان تشخیص کم توانی ذهنی را عنوان نمود و نباید فقط به دلیل وجود یک بیماری زنتیکی یا طبی آن را مطرح کرد. اگر سندروم ژنتیکی پیوسته یا کم توانی ذهنی وجود دارد باید آن را به عنوان تشخیص هم زمان با کم توانی ذهنی ثبت نمود. (1)

اختلالات شناختی عصبی اساسی یا خفیف: کم توانی ذهنی در طبقه اختلالات رشدی عصبی قرار دارد و با اختلالات شناختی عصبی که ویژگی شان از دست دادن توانمندی های شناختی است فرق می کنند. اختلال شناختی عصبی اساسی می تواند همراه با کم توانی ذهنی وجود داشته باشد (مثلا فردی که مبتلا به سندروم داون است و دچار آلزایمر می شود یا فردی که کم توانی ذهنی دارد و به دنبال آسیب به سر توانایی های شناختی اش دچار افت بیشتری می شود). در این موارد باید هر دو تشخیص کم توانی ذهنی و اختلال شناختی عصبی را
ثبت کرد. (1)

اختلالات ارتباط و اختلالات خاص یادگیری: این اختلالات رشدی عصبی فقط محدود به حوزه های یادگیری و ارتباط هستند و کمبودی در زمینه های هوشی یا رفتارهای انطباقی ندارند. البته امکان بروز توام آنها با کم توانی ذهنی وجود دارد. اگر ملاک های تشخیصی هر دو کامل باشند، باید هر دو تشخیص را به صورت مجزا عنوان نمود. (1)

اختلال طیف درخودماندگی: کم توانی ذهنی در افراد مبتلا به اختلال طیف اوتیسم شایع است. ارزیابی ضریب هوشی با توجه به نقایص رفتاری و ارتباط اجتماعی موجود در این اختلالات کار مشکلی است زیرا گاهی مانع فهم سوالات و همراهی با فرایند آزمون می گردند. ارزیابی مجدد آن در طول دوران رشد از اهمیت زیادی برخوردار است چون تغییرات نمرات IQ در اختلال طیف اوتیسم به خصوص در اوایل دوران کودکی بسیار شایع است.(1)

هم ابتلایی

بروز هم زمان بیماری های جسمی، طبی، رشدی عصبی و روانی در کم توانی ذهنی شایع است و میزان برخی بیماری ها (مانند اختلالات روانی، فلج مغزی و صرع) سه تا چهار برابر بیشتر از جمعیت عادی است. پیش آگهی و فرجام بیماری های همراه می تواند تحت تاثیر کم توانی ذهنی قرار گیرد. باید به خاطر داشت ممکن است لازم شود به دلیل وجود اختلالات همراه، شامل اختلالات ارتباطی، اختلالات طیف درخودماندگی و اختلالات حسی و حرکتی و سایر اختلالات، فرایندهای ارزیابی تعدیل شوند. اخذ اطلاعات از افراد مطلع برای یافتن علایمی مانند تحریک پذیری، نوسانات خلقی، پرخاشگری، مشکلات خوردن و خوابیدن و برای ارزیابی عملکرد انطباقی در زمیینه های مختلف زندگی و اجتماع بسیار با اهمیت است.

شایع ترین اختلالات رشدی عصبی و روانی همراه عبارتند از اختلال ADHD، اختلال افسردگی و دوقطبی، اختلالات اضطرابی، اختلال طیف درخودماندگی، اختلالات حرکات قالبی (با یا بدون رفتارهای جرح خود). اختلالات کنترل تکانه و اختلال شناختی عصبی اساسی. اختلال افسردگی اساسی در تمام رده های مختلف شدت کم توانی ذهنی دیده می شود. رفتارهای جرح خود باید ما را به فکر تشخیص مستقل اختلال رفتارهای قالب بیاندازد. افراد مبتلا به کم توانی ذهنی، به خصوص آنهایی که مبتلا به انواع شدید آن هستند ممکن است دچار پرخاشگری و رفتارهای ایذایی مانند آسیب به دیگران یا تخریب اموال نیز باشند.(1)

روانشناسی اختلال کم توانی ذهنی

برنامه های درمان روانشناختی برای کودکان با درجات مختلف کم توانی ذهنی بسیار متفاوت است. اقدامات روانشناختی برای کودکان با کم توانی شدید صرفا شامل آموزش خانواده و افزایش مهارتهای انطباقی افراد خانواده است. در مورد کودکان با کم توانی خفیف تا متوسط مداخلات رفتاری و رفتاری-شناختی کاربرد دارد. (2)

هدف درمانهای رفتاری شکل دادن و تقویت رفتارهای اجتماعی و کنترل و تقلیل پرخاشگری و رفتارهای مخرب مراجعان است.
در این راستا بیشتر فرایند درمان متمرکز بر استفاده از تقویت کننده ها و تنبیه کننده ها برای شکل دهی و افزایش رفتار مطلوب و کاهش رفتار نامطلوب است. (2)

شناخت درمانی مانند کنار گذاشتن باورهای غلط و تمرینات آرام سازی نیز در مورد مراجعانی که قادر به پیروی از دستورات هستند کاربرد دارد. این اقدامات باید متناسب با سطح هوش بیمار تعدیل گردند. (2)

آموزش خانواده از مهمترین زمینه هایی است که در مورد مراجعان کم توان ذهنی کاربرد دارد. این اموزش ها در زمینه ایجاد احساس کفایت و عزت نفس در مراجعان با داشتن توقعات واقع بینانه میسر میگردد. مشاوره مستمر و خانواده درمانی ممکن است برای والدین مفید باشد و به انها مجالی برای بیان مناسب احساس گناه، درماندگی، دلهره، انکار عود کننده و خشم خود نسبت به اختلال کودک و آینده او، بدهد. (2)

مداخلات اجتماعی به سبب شایع بودن احساس انزوای اجتماعی و نقص مهارتهای اجتماعی در افراد با کم توانی ذهنی بسیار مورد توجه است که شامل اقداماتی برای افزایش عژت نفس عمومی، تقویت تعاملات اجتماعی و دوستی ها است. (2)

کاردرمانی اختلال کم توانی ذهنی

آموزش هایی که کاردرمانگر به کودکان کم توان ذهنی می دهد متناسب با سن و دیگر شرایط کودک است و برای هر کودک منحصر بفرد است.

کاردرمانی نقش موثری در :
– تقویت مهارت های ذهنی
– تقویت حل مسئله‌
– افرایش خلاقیت و قدرت درک
– یادگیری مهارت های تحصیلی
– پیشرفت مهارت های اجتماعی
– تخفیف اثرات معلولیت جسمی
– کاهش مشکلات رفتاری از جمله لجبازی، بی قراری، حرکات کلیشه ای
– آموزش مهارت های فردی مثل لباس پوشیدن، غذا خوردن، دستشویی و حمام رفتن و… در کودکان عقب مانده ذهنی دارد.

گفتاردرمانی اختلال کم توانی ذهنی

هر کودک دارای کم توانی ذهنی بر اساس شدت اختلال ، میزان تولید گفتار، شناخت و ارتباط، دارای خصوصیات منحصر به فردی است. هدف درمان در این کودکان کم کردن اثرات مخرب اختلال و به حداکثر رساندن نتایج مثبت است. (3)

نقش آسیب شناس گفتار و زبان در بهبود اختلال کم توانی ذهنی:

ارزیابی ، برنامه ریزی ،پیشگیری ، درمان و آموزش به منظور بهبود مهارت های ارتباطی

ارتقا مهارت های اولیه ارتباطی(اشاره کردن، نوبت گیری)

بهبود به کارگیری کلمات

بهبود عملکرد ارتباطی از طریق توسعه زبان درکی و بیانی

بهبود مهارت خواندن و نوشتن

ارتقا مهارت های بین فردی،پیروی از قانون،حل مساله

بهبود تعاملات اجتماعی و رشد بازی،

تقویت مهارت های غیر کلامی و ژست ها در ارتباط

بهبود تولید گفتار

افزایش پیچیدگی زبان و تولید گفتار

بهبود عملکرد دهانی –چهره ای

استفاده از تکنیک ها یا استراتژی های جایگزین به منظور ارتباط بهتر از اهداف درمان این افراد است. (3)

1. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5. American Psychiatric A, American Psychiatric Association DSMTF, editors. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.

2. رونیز بجسوآسپ. خلاصه روانپزشکی کاپلان و سادوک یازدهم, editor2015.

3. Intellecual disability [Available from: https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/intellectual-disability/.