آسیب نخاعی

آناتومی نخاع

برای درک آسیب نخاعی، ابتدا باید آناتومی خود نخاع و نحوه عملکرد آن را بدانیم. نخاع مانند یک کابل ارتباطی است که پیام‌ها را از مغز به بقیه قسمت‌های بدن منتقل می‌کند. نخاع درون یک تونل استخوانی به نام ستون فقرات قرار دارد. ستون فقرات و اعصاب نخاعی به ۴ بخش اصلی تقسیم می‌شوند. آسیب در هر نقطه از نخاع، باعث از دست رفتن عملکرد در قسمت‌های مربوطه می‌شود.

نخاع مسئول ارسال پیام از مغز به تمام قسمت های بدن است. همچنین پیام هایی از بدن به مغز ارسال می کند. ما به دلیل پیام هایی که از طریق نخاع ارسال می شود، می توانیم درد را درک کرده و اندام خود را جابه جا کنیم.

فیزیولوژی و عملکرد نخاع

آسیب نخاعی یک نوع آسیب شدید جسمی بسیار جدی است که احتمالا در اکثر جنبه های زندگی روزمره تاثیر ماندگار و قابل توجهی دارد . این آسیب منجر به از بین رفتن عملکرد ، مانند تحرک و یا حس می شود. علل عمده صدمات نخاعی عبارت است: از تروما ( تصادف رانندگی ، شلیک گلوله ، سقوط و غیره ) یا بیماری ( فلج اطفال ، اسپینا بیفیدا، آتاکسی فریدریش و غیره ) لازم بذکر است آسیب نخاعی با صدمات کمر مانند دیسک پاره شده و تنگی نخاع بسیار متفاوت است.

پس از آسیب نخاع، فرد وارد مرحله شوک نخاعی می گردد که می تواند ۲۴ ساعت تا ۶ هفته طول بکشد. این مرحله با عدم وجود هیچگونه رفلکس سطحی مشخص می گردد چرا که فعالیت رفلکسی در سطح و زیر سطح آسیب متوقف می شود. مثانه و روده بدون توان عضلانی یا فلاسید و شل هستند. رفلکس های تاندونی عمقی کاهش یافته ان . عملکرد سمپاتیکی نیز تخریب گشته اند که این تخریب عملکرد سمپاتیکی، منجر به کاهش انقباض عروقی خونی و فشار خون پایین و ضربان قلب آهسته تر و عدم تعریق زیر سطح آسیب می گردد. به محض فروکش کردن شوک نخاعی ، رفلکس ها در زیر سطح آسیب باز می گردند و بیش فعال می گردند.

بیماری های مرتبط با آسیب نخاعی

میزان آسیب اعصاب و نورولوژیک بستگی به موقعیت و شدت آسیب دارد دو اصطلاح کاربردی در آسیب های نخاعی، آسیب کامل و ناقص هستند.

آسیب کامل نخاع

یک آسیب کامل به معنای عدم وجود عملکرد در زیر سطح صدمه بدون احساس و حرکت داوطلبانه می باشد. هر دو طرف بدن تحت تاثیر قرار می گیرند.

جراحات ناقص نخاع

در یک SCI ناقص ، برخی عملکردها در زیر سطح اولیه آسیب باقی می مانند. ممکن است یک فرد با صدمه ناقص بتواند یک بازو یا ساق را بیش از دیگری حرکت دهد یا عملکرد بیشتری در یک طرف بدن داشته باشد.

آسیب نخاعی طبق مقیاس درجه بندی انجمن آسیب های نخاعی آمریکا ASIA درجه بندی می شود:

ASIA A( آسیب دیدگی کامل نخاع است)

ASIA B( یک آسیب ناقص حسی)

ASIA C  (یک صدمه ناقص حرکتی،کمتر از نیمی از گروه عضلانی)

ASIA D( یک آسیب ناقص حرکتی با بیش از نیمی از گروه های عضلانی)

ASIA E( طبیعی است)

هرچه صدمات شدیدتر باشد احتمال بهبودی نیز کمتر خواهد بود.

سندرم های بالینی در آسیب نخاعی

Central Cord Syndrome:  این سندرم هنگامی رخ می دهد که تخریب سلولی بیشتری در مرکز نخاع نسبت به محیط آن وجود داشته باشد. در این سندرم ، فلج و فقدان حسی در اندام های فوقانی نسبت به اندام تحتانی بیشتر هستند.

Brown- Sequard Syndrom:  این سندرم هنگامی رخ می دهد که تنها یک سمت نخاع آسیب ببیند.

Anterior Spinal Cord Syndrome :  این سندرم از آسیب شریان قدامی نخاع یا آسیب بخش قدامی نخاع ناشی می شود.

Cauda Equina Syndrome:  در این آسیب ، اعصاب محیطی درگیر می شوند و نه نخاع.

Conus Medullaris Syndrome:  این سندرم معمولا موجب می شود روده و مثانه و اندام تحتانی فلاسید گردد.

مشکلات پس از آسیب نخاعی

مشکلات پس از آسیب نخاعی عبارت است از : اختلالات تنفسی ،هایپوتنشن ارتوستاتیک، دیس رفلکسی اتونومیک، اسپاسیتی سیته، استئوپروز ،استخوان سازی هتروپیک، درد، تنظیم حرارت، خستگی ،ترومبوز وریدی عمقی، همچنین افراد توانایی شان در کنترل ارادی روده و مثانه را از دست می دهند.

برای اطلاع بیشتر با انواع بیماری های مرتبط با آسیب نخاعی به مقاله بیماری های نخاع  مراجعه کنید.

درمان آسیب نخاعی

پیش آگهی بهبودی 

پیش بینی پس از آسیب نخاعی بستگی به کامل یا ناقص بودن آسیب دارد . اگر در آسیب های کامل ، حس و بازگشت حرکتی، پس از ۲۴- ۴۸ ساعت از آسیب زیر سطح آسیب رخ ندهد ، عملکرد حرکتی احتمال خیلی کمی برای بازگشت دارد. اما به هر حال بازگشت نسبی یا کامل یک ریشه عصبی نخاعی زیر شکستگی می تواند در طول ۶ ماه پس از آسیب بدست آید. در آسیب ناقص ، بازگشت پیشرونده عملکرد حرکتی ممکن است که البته میزان و سرعت این بهبودی غیرقابل پیش بینی است. در بیماران با آسیب کامل عضلات در ناحیه  Zone of Partial Preservation (ZPP) قابلیت تقویت و ایجاد تغییرات عملکردی قابل توجهی دارند. در هر صورت هرچه مدت زمان آغاز بهبودی بیشتر باشد احتمال بازگشت کمتر می شود . بیشترین میزان بهبودی خودبخودی در ۳ ماه اول اتفاق میفتد . می توان از نکات زیر برای درک بهتر فرآیند بهبودی استفاده کرد :

شدت آسیب اولیه می تواند تعیین کند که آیا احتمال بهبودی وجود دارد که البته هنوز ارزیابی برای این شدت وجود ندارد و پیش بینی براساس بیماران گذشته است. آسیب های ناقص احتمال بیشتری برای بهبودی دارند هرچند که بازهم تضمینی وجود ندارد. بیشترین احتمال رخداد بهبودی در چند هفته اول آغاز می شود. بنابراین هر روزی که بدون بازگشتی در عملکرد می گذرد به معنی کمتر شدن احتمال بهبودی است.

کار و تلاش سخت برای بهبودی منجر به بازگشت عملکرد عصب نخواهد شد. توانبخشی بروی میزان بهبودی تاثیر نمی گذارد هدف توانبخشی پیشگیری از مشکلات پزشکی بیشتر از طریق آموزش و حفظ و بهبود قدرت مهارت های موجود برای به حداکثر رساندن عملکرد و مطلوب سازی سبک زندگی بیمار و خانواده و در نتیجه حفظ سلامت عمومی فرد در یک حالت آماده بهبودی است.

ارزیابی و ویزیت آسیب نخاعی

درمان پزشکی و جراحی

بلافاصله پس از وقوع یک آسیب احتمالی نخاع ، از فرد هوشیار باید درباره حس پوستی و فلج عضلات اسکلتی قبل از اینکه حرکت داده شود، سوال پرسیده شود. قبل از جراحی باید مهره ها به خوبی ثابت شوند و حرکتی در مفاصل بیمار صورت نگیرد تا احتمال شدیدتر شدن آسیب از بین برود.

اهداف اصلی درمان پزشکی اصلاح و ثبات راستای نرمال مهره ها و حذف فشار از ساختارهای نورولوژیک تحت فشار است. در زودترین زمان ممکن یک ثبات دهنده متحرک مثل کلار گردنی برای آسیب های گردنی و یا بریس توراسیک برای آسیب های ناحیه توراسیک فراهم می شود . این ثبات دهنده ها باعث می شوند (فرد در کمتر از یک تا دو هفته پس از اسیب) از شدت و ایجاد آسیب های ثانویه مانند ترومبوز عمقی وریدی و کنتراکچر مفصلی و به خطر افتادن سلامت فرد جلوگیری شود. MRI و CT scan نیز در مسیر ارزیابی این بیماران بسیار کمک می کند.

درمان دارویی آسیب نخاعی

بعد از آسیب نخاعی، پزشکان از بعضی داروها استفاده می‌کنند تا از بدتر شدن آسیب جلوگیری کنند. مانند: داروهای ضدالتهاب (بعد از آسیب، نخاع دچار التهاب و تورم می‌شود که می‌تواند آسیب را شدیدتر کند)، داروهای کنترل درد (برای کنترل درد ممکن است از چند نوع دارو استفاده شود)، داروهای جلوگیری از اسپاسم عضلانی (برخی بیماران دچار اسپاسم یا گرفتگی شدید عضلات می‌شوند، برای کاهش آن‌ها از داروهای شل‌کننده عضلات استفاده می‌شود)، داروهای پیشگیری از عفونت (به دلیل بی‌حرکتی و استفاده از سوند، احتمال عفونت ادراری بالا می‌رود. پزشکان در صورت لزوم از آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان یا پیشگیری از عفونت‌ها استفاده می کنند)، داروهای حفظ فشار خون و عملکرد قلب (بعد از آسیب نخاعی، ممکن است فشار خون بیمار خیلی پایین بیاید یا ضربان قلب نامنظم شود، برای کنترل این وضعیت‌ها، داروهای مخصوص تنظیم فشار خون و ضربان قلب استفاده می‌شود)، داروهای کمک‌کننده به انتقال پیام عصبی (ممکن است پزشکان از داروهایی استفاده کنند که به بهبود عملکرد سلول‌های عصبی کمک کنند).

توانبخشی بیماران آسیب نخاعی

وقتی ستون فقرات آسیب می‌بیند، پیام‌رسانی بین مغز و سایر اعضای بدن مختل می‌شود. توانبخشی در واقع یک «دوره بازآموزی» برای بدن است تا با وجود این آسیب، دوباره بتواند کارهای روزمره را انجام دهد. این فرآیند یک کار تیمی است که شامل پزشکان، فیزیوتراپیست‌ها، کاردرمانگران و متخصصان تغذیه و روان‌شناسی می‌شود.

مرحله حاد (شروع درمان)

بلافاصله پس از آسیب، تمرکز روی تثبیت وضعیت بیمار در بیمارستان است. در این مرحله، تیم پزشکی مراقب است که آسیب بیشتری به نخاع وارد نشود. فیزیوتراپی در این مرحله حتی در تخت بیمار آغاز می‌شود تا از خشک شدن مفاصل و ضعیف شدن عضلات جلوگیری شود.

مرحله فعال (کاردرمانی و فیزیوتراپی)

این مرحله قلب تپنده توانبخشی است که شامل این موارد است:

فیزیوتراپی: تمرکز بر تقویت عضلاتی است که هنوز کار می‌کنند. ورزش‌های مخصوص کمک می‌کنند تا بدن بیمار برای نشستن، تعادل و یا کار با ویلچر آماده شود.

کاردرمانی: اینجا هدف «استقلال» است. متخصص کاردرمانی به فرد یاد می‌دهد چگونه با شرایط جدید، کارهای روزمره مثل لباس پوشیدن، خوردن غذا یا استفاده از کامپیوتر را انجام دهد. همچنین ممکن است تغییراتی در خانه ایجاد کنند تا زندگی برای فرد راحت‌تر شود.

مدیریت عوارض جانبی: آسیب نخاعی فقط محدود به حرکت نیست. توانبخشی شامل آموزش‌هایی برای مدیریت این موارد است: سلامت پوست (جلوگیری از زخم بستر با جابه‌جایی منظم) سلامت مثانه و روده (آموزش روش‌های بهداشتی برای دفع) تمرینات تنفسی( تمرین‌های تنفسی برای تقویت ریه‌ها).

کاردرمانی در مبتلایان به آسیب نخاعی

ارزیابی مبتلا به آسیب نخاعی فرآیندی مداوم است. ارزیابی اولیه از اطلاعات پزشکی می تواند اطلاعات شخصی بیمار برای تشخیص و تاریخچه ای از دیگر مشکلات فراهم کند. اغلب ارزیابی اولیه سخت است چرا که بیمار معمولا درد دارد و گیج است. بنابراین درمانگر باید در انتخاب زمان و نوع و ابزار مورد نیاز ارزیابی منعطف باشد. برنامه ریزی ترخیص باید از همان ارزیابی اولیه آغاز شود. مداخلات کاردرمانی نیز باید در زودترین زمان ممکن آغاز شوند. قبل از تکمیل یک ارزیابی جامع، می توان از ارزیابی های خلاصه برای انجام مداخلات ضروری زودهنگام مثل اسپلینت و پوزیشن دهی استفاده کرد. به عبارت دیگر درمان در حالیکه ارزیابی در حال پیشرفت است، در جریان است.

وضعیت آکوپیشنال و روانی اجتماعی فرد: ارزیابی با گرفتن نیمرخ اکوپیشنال فرد شامل کسب تاریخچه اکوپیشنال و تعیین اهداف مراجع آغاز می شود. با توجه به طبیعت حاد و مخرب آسیب نخاعی باید ابتدا فاکتورهای شخصی که برای بقا ضروری هستند مورد بررسی قرار گیرند.

در حالیکه کاردرمانگر در آغاز مشغول ارزیابی و درمان این فاکتورهای شخصی جسمانی است، او می تواند همزمان مراجع را در فعالیت های مورد اولویتش مشغول کند. از طریق ارزیابی تاریخچه اکوپیشنال و آغاز مداخلات درمانی براساس آن، درمانگر می تواند وضعیت تطابق روانی اجتماعی فرد با ناتوانی و زندگی را به صورت کلی مشاهده کند. این مرحله ارزیابی بسیار برای ایجاد تفاهم و اعتماد بین درمانگر و بیمار حیاتی است چرا که مشارکت و پیشرفت در مراحل توانبخشی را تسهیل می کند.

وضعیت جسمانی: قبل از ارزیابی وضعیت جسمانی فرد، احتیاط پزشکی خاصی مانند بی ثباتی اسکلتی و مشکلات دیگر بیماری، باید در فرآیند ارزیابی و درمان مد نظر قرار گیرند.

مراقبت از بیماران آسیب نخاعی

بعد از آسیب نخاعی، بدن فرد دچار تغییرات زیادی می‌شود و نیاز به مراقبت‌های ویژه دارد مراقبت‌های بعد از آسیب شامل چند بخش مهم است:

 مراقبت‌های پزشکی اولیه( در روزهای اول بعد از آسیب، مهم‌ترین کار حفظ جان بیمار است، پزشکان باید تنفس، فشار خون و حرکت اندام‌ها را بررسی کنند) پیشگیری از زخم بستر(به دلیل بی‌حرکتی طولانی، پوست ممکن است دچار زخم شود) مراقبت از مثانه و روده( آسیب نخاعی ممکن است باعث از دست رفتن کنترل مثانه و روده شود) فیزیوتراپی و توانبخشی( پس از تثبیت وضعیت بیمار، جلسات فیزیوتراپی و کاردرمانی آغاز می‌شود تا عضلات تقویت شوند و از خشک شدن مفاصل جلوگیری شود.) مراقبت‌های روحی و روانی( آسیب نخاعی فقط جسم را درگیر نمی‌کند، بلکه رو‌حیه فرد هم تحت تأثیر قرار می‌گیرد) پیشگیری از عفونت‌ها و عوارض دیگر (به دلیل کاهش حرکت، احتمال عفونت‌های ادراری، مشکلات تنفسی و پوکی استخوان وجود دارد) آموزش به بیمار و خانواده (در نهایت، بیمار و خانواده باید بیاموزند چگونه با آسیب نخاعی زندگی کنند؛ مثلاً چگونه از زخم بستر پیشگیری کنند، داروها را مصرف کنند و علائم خطر را بشناسند)

منابع:

۱. https://www.healthline.com/health/spinal-injury.

۲. https://www.shepherd.org/patient-programs/spinal-cord-in.

۳. https://www.aans.org/Patients/Neurosurgical-Conditions-an.