سندروم داون

سندروم داون چیست ؟

در هر سلول بدن انسان هسته وجود دارد ، جایی که مواد ژنتیکی در ژن ها ذخیره می شوند . ژنها کدهای مربوط به تمام صفات ارثی ما را برعهده دارند و در امتداد ساختارهای شبیه میله به نام کروموزم قرار می گیرند . به طور معمول ، هسته هر سلول شامل 23 جفت کروموزوم است که نیمی از آنها ازهر والدین به ارث می رسد . سندروم دان زمانی رخ می دهد که یک فرد کپی اضافی کامل یا جزئی از کروموزوم 21 را داشته باشد .
این ماده ژنتیکی اضافی روند توسعه را تغییر می دهد و باعث ویژگی های مرتبط با سندروم داون می شود . چند مورد از خصوصیات جسمی رایج سندرم داون ، پایین بودن عضله ، قد کوچک ، شکاف به سمت بالا و یک شکاف در قسمت مرکزی کف دست است اگرچه هر فرد مبتلا به سندرم داون فرد منحصر به فرد است و ممکن است دارای این خصوصیات به درجات مختلف یا اصلا وجود ندارد . ژنها کدهای مربوط به تمام صفات ارثی ما را برعهده دارند و در امتداد ساختارهای شبیه میله به نام کروموزم قرار می گیرند . به طور معمول ، هسته هر سلول شامل 23 جفت کروموزوم است که نیمی از آنها ازهر والدین به ارث می رسد . سندروم دان زمانی رخ می دهد که یک فرد کپی اضافی کامل یا جزئی از کروموزوم 21 را داشته باشد .این ماده ژنتیکی اضافی روند توسعه را تغییر می دهد و باعث ویژگی های مرتبط با سندروم داون می شود . چند مورد از خصوصیات جسمی رایج سندرم داون ، پایین بودن عضله ، قد کوچک ، شکاف به سمت بالا و یک شکاف در قسمت مرکزی کف دست است اگرچه هر فرد مبتلا به سندرم داون فرد منحصر به فرد است و ممکن است دارای این خصوصیات به درجات مختلف یا اصلا وجود ندارد. (1) سندروم داون یک اختلال ژنتیکی است که در نتیجه تقسیم سلول غیر طبیعی منجر به کپی اضافی کامل یا جزئی کروموزوم 21 می شود. این ماده ژنتیکی اضافی باعث تغییرات رشدی و ویژگی های جسمی سندروم داون می شود سندروم داون از نظر شدت در افراد متفاوت است و باعث ناتوانی معنوی مادام العمر و تأخیر در رشد می شود. این شایعترین اختلال ژنتیکی کروموزومی و علت ناتوانی در یادگیری در کودکان است. همچنین معمولاً باعث ناهنجاریهای پزشکی دیگری از جمله اختلالات قلبی و دستگاه گوارش می شود. (2)

طول زندگی برای افراد مبتلا به سندرم داون به طرز چشمگیری افزایش یافته است. امروزه بسته به شدت مشکلات بهداشتی ممکن است انتظار داشته باشد که فردی مبتلا به سندرم داون بیش از 60 سال زندگی کند.

علائم سندرم داون

هر فرد مبتلا به سندرم داون یک فرد است – مشکلات فکری و رشد ممکن است خفیف ، متوسط یا شدید باشد .

کودکان و بزرگسالان مبتلا به سندرم داون ویژگی های مشخصی از نظر چهره دارند . اگرچه همه مبتلایان به سندرم ویزگی های یکسانی ندارند ، برخی از ویِژگی های متداول آنها عبارتند از :

. صورت صاف

. سرکوچک

. گردن کوتاه

. زبان بیرون زده

. لبه های چشم شکاف به سمت بالا ( شکاف نخاعی )

. گوش های کوچک غیر معمول یا کوچک شکل

. ضعف ماهیچه

. دست های پهن و کوتاه با یک درهم کف در کف دست

. انگشتان نسبتا کوتاه و دست و پا کوچک

. انعطاف پذیری بیش از حد

. لکه های سفید ریز روی قسمت رنگی ( عنبیه ) چشم که لکه های براشفلید نامیده می شود

. قد قد کوتاه

نوزادان مبتلا به سندروم داون ممکن است اندازه متوسط داشته باشند ، اما به طور معمول آنها به کندی رشد می کنند و نسبت به سایر کودکان در همان سن کوتاه می شوند . برخی افراد در سندرم داون سالم هستند و برخی دیگر دارای مشکلات سلامتی قابل توجهی مانند نقص جدی قلب هستند (2).

علائم رشدی ، شناختی و رفتاری

بیشتر کودکان مبتلا به سندرم داون دیرتر از سایر کودکان از جمله توانایی پیاده روی و صحبت کردن ، نقاط عطف رشد را تجربه می کنند . آنها غالبا دارای ناتوانی ذهنی خفیف تا متوسط هستند و ممکن است با توجه به توجه ، حافظه کلامی و ارتباطی بیانی ، چالش های خاصی داشته باشند .

مشکلات رفتاری مانند سرسختی ، تحریک پذیری و تنش خفیف ممکن است در کودکان مبتلا به سندم داون شایع تر باشد . بسیاری از کودکان با صدای بلند با خود به عنوان روشی برای درک و پردازش اطلاعات صحبت می کنند . از طرف دیگر ، بسیاری از کودکان مبتلا به سندرم داون مهارت های اجتماعی قوی دارند . حتی به عنوان نوزاد ، بسیاری از افراد از ارتباط غیرکلامی برای ارتباط با دیگران استفاده می کنند . آنها غالبا یادگیرنده بصری قوی هستند و وقتی می توانند آن را ببینند ، چه از طریق تصاویر ، اشیاء و چه از طریق تظاهرات ، بهترین اطلاعات را درک می کنند . بسیاری از کودکان مبتلا به سندرم داون یاد می گیرند زودتر از آنچه والدین یا معلمان انتظار دارند کلمات را بخوانند(3)

بررسی شیوع بیماری مادرزادی قلب و اختلالات ععملکرد غده تیرویید و عوامل مرتبط با آن

تقریبا نیمی از کودکان مبتلا به سندرم داون با نقایص مادر زادی قلب متولد می شوند. نوزادان با بیماریهای قلبی ماردرزادی توسط متخصص قلب و عروق کودکان ، پزشکان متخصص در تشخیص و معالجه مشکلات قلبی تحت درمان قرار می گیرد.(3)

عوارض مبتلا به سندروم داون

افراد مبتلا به سندرم داون می توانند عوارض مختلفی داشته باشند که برخی از آنها با بزرگتر شدن بیشتر نمایان می کند که بعضی از این عوارض به شرح ذیل می باشد:

در سندروم داون بسیاری از اعضای بدن به خصوص قلب و تیرویید در گیر می شوند . با توجه به گزارشات متفاوت از شیوع بیماری های مادرزادی قلب و اختلالات عملکرد غده تیرویید در این سندروم و عدم اطلاع از وضعیت آن در کشور ، این تحقیق به منظور تعیین شیوع بیماری های مادرزادی قلب و اختلالات عملکرد غده تیرویید در بیماران مبتلا به سندروم و عوامل مرتبط با آن در 120 بیمار مبتلا به سندروم داون دعوت شده از انجمن سندروم داون کشور ایران و مدارس استثنایی شهر تهران در سال 1380 انجام شد. مواد و روش تحقیق به روش توصیفی انجام شد و بیماران در طیف سن 2 ماه تا 20 سال با معرفی برچسب مراجعه ، مورد مطالعه قرار گرفتند . تشخیص سندروم داون توسط کاریوتایپ یا نشانگر ظاهری این سندروم داده شد . سپس از نظر وجود گواتر معاینه شدند . بیماری مادرزادی قلب توسط اکوکاردیو گرافی مشخص شد و با اندازه گیری TSH ، T4 ، T3 سرم اختلالات عملکرد غده تیرویید مورد ارزیابی قرار گرفت . یافته ها: تحقیق روی 120 نفر با میانگین ( انحراف معیار ) 10/1 سال انجام شد که 42% آنها پسر و 58% دختر بودند. شیوع گواتر 5% بود. کم کاری تحت بالینی تیرویید هریک 2/6% افراد بررسی شده وجود داشت . بیماریهای مادر زادی قلب در 55 نفر (46%) مشاهده شد که از این تعداد 36/4% آنها به افزایش فشار خون ریوی مبتلا بودند. شایع ترین بیماری مادرزادی قلب در مبتلایان نقص دیواره بطنی (VSD) بود (17/5%) افزایش سن مادر در بروز بیماری مادرزادی قلب در مبتلایان نقش داشت.

نتیجه گیری و توصیه ها :

شیوع بیماری مادر زادی قلب و اختلالات عملکرد غده تیرویید در بیماران مبتلا به سندروم داون و عوارض این بیماریها در صورت عدم تشخیص و درمان به موقع ، توصیه می شود که تمام بیماران مبتلا به سندروم داون از دوره نوزادی از نظر بیماریها مادر زادی قلب و مشکلات تیرویید مورد بررسی قرار کیرند.(3)

تاثیر درمان یکپارچگی حسی بر مهارت های حرکتی درشت و ظریف سندرم داون

کودکان مبتلا به سندروم داون دچار کژکاری در پردازش و یکپارچگی حسی هستند که می تواند موجب تاخیر در رشد مهارت های حرکتی درشت و ظریف آنها شود . هدف پژوهش حاضر بررسی تاثیر درمان یکپارچگی حسی بر مهارت های حرکتی درشت و ظریف کودکان مبتلا به نشانگان داون بود.

یافته های حاصل نشان می دهد که درمان یکپارچگی حسی موجب بهبود مهارت های حرکتی درشت و ظریف کودکان با سندروم داون می شود.

نقص دستگاه گوارش GI

ناهنجاری های دستگاه گوارش در برخی از کودکان مبتلا به سندرم داون رخ می دهد و ممکن است ناهنجاری روده ، مری ، نای و مقعد را شامل شود. احتمال بروز مشکلات گوارشی مانند انسداد دستگاه گوارش ، سوزش سر دل ( ریفلاکس معده ) یا بیماری سلیاک ممکن است افزایش یابد.

اختلالات ایمنی

به دلیل ناهنجاری در سیستم ایمنی بدن ، افراد مبتلا به سندرم داون در معرض خطر ابتلا به اختلالات خودایمنی ، برخی از اشکال سرطان و بیماری عفونی مانند ذات الریه هستند.

آپنه خواب

به دلیل ایجاد بافت های نرم و تغییرات اسکلتی که منجر به انسداد مجاری هوایی آنها می شود ، کودکان و بزرگسالان مبتلا به سندرم داون بیشتر در معرض خطر آپنه انسداد خواب هستند.

چاقی

چاقی افراد مبتلا به سندرم داون در مقایسه با جمعیت عمومی گرایش بیشتری به چاقی دارند.

مشکلات ستون فقرات

برخی از مبتلایان به سندرم داون ممکن است نادرست از دو مهره برتر درگردن داشته باشند ( بی ثباتی آتلاناکسی) این وضعیت آنها را در معرض آسیب جدی به نخاع از فشار بیش از حد گردن قرار می دهد.

سرطان خون

کودکان خردسال مبتلا به سندرم داون ، خطر ابتلا به لوسمی را افزایش می دهند(2).

نارسایی درک و تولید گفتاری در سندرم داون

سندرم داون با درصد شیوع 1 در هر 800 تولد ، شایع ترین عامل ژنتیکی عقب ماندگی ذهنی با درجات متغیر است که از جمله پیامدهای بارز آن تاثیر پذیری رشد و تکامل مهارت های شناختی – زبانی به شکل تاخیر زبانی و نقایص و نارسایی های گفتاری است. نارسایی درک و تولید گفتاری در سندرم داون به شرح ذیل می باشد :

مهارت های تولیدی و درک زبانی تمایز بخشی شنیداری و تولید صدا که نشان هایش عبارت است از مشکلات تولیدی و تولید همزمان ( هم مخرجی ) بویژه در مورد واج هایی که در مراحل رشد گفتاری دیرتر ظاهر می شوند.

مهارت های تولید و درک زبانی معناشناسی واژگان که نشان هایش عبارتند از کاهش در تعداد واژگان تولیدی و نیز در مشخصه های معنایی واژگان ، سازمان دهی ضعیف واژگان ذهنی به لحاظ معنایی و دستوری

مهارتهای تولید و درک زبانی ویژگی های واژی – نحوی که نشان هایش عبارت است از کاهش طول جملات و سادگی صوری پاره گفتارها ، وجود مشکل در ساخت واژه تصریفی ، مشکلات در تولید و فهم جملات مرکب

مهارت های تولید و درک زبانی کاربرد شناسی زبان که نشان هایش کند بودن رشد مهارت های کاربردی شناختی پیچیده تر ( عدم توانایی مطلوب در مشارکت موضوعی در مکالمه و درخواست های میان فردی ، نداشتن توانایی کافی در تعاملات کلامی با دیگر افراد).

مهارت های تولید و درک زبانی سازماندهی کلامی که نشانش ناکافی بودن رشد و گسترش کلان ساختارهای کلامی(5).

چگونه سندرم داون تشخیص داده می شود ؟

سندرم داون می تواند در دوران بارداری از طریق آزمایشات قبل از تولد تشخیص داده شود و یا پس ار تولد با آنالیز کروموزمی به نام کاریوتیپ تشخیص داده شود .

آزمایشات قبل از تولد

آزمایشات قبل از تولد آزمایشهای اختیاری است که می تواند در دوران بارداری برای شناسایی جنس ، سن ، اندازه و قرار گیری جنین در رحم انجام شود . آزمایشات قبل از تولد همچنین شرایط کروموزومی مانند سندرم داون ، نقیص مادرزادی قلب و سایر بیماری های ژنتیکی را تشخیص می دهد.

تست های قبل از تولد و زمان بندی

در حالت ایده آل ، بهترین زمان بریا شروع فکر کردن در مورد آزمایش های قبل از تولد ، قبل از برداشتن است.

پزشک شما می تواند تاریخ پزشکی خانواده شما را بررسی کند تا ببیند والدین ممکن است خطر ابتلا به فرزند با ژنتیکی مانند سندرم داون را افزایش دهند . بعضی اوقات ، پزشک آزمایش مبتنی بر قبل از برداشت را برای شرایط مفصلی والدین براساس این ارزیابی توصیه می کند .

قبل از اینکه والدین تصمیم بگیرند که آیا آزمایش پیش از تولد را انجام دهند یا خیر ، مهم است که از همه گزینه ها و مزایا و معایب هریک مطلع شوید .(3)

تست های غربالگری

آزمایش های غربالگری بدون ارائه یک تشخیص قطعی ، احتمال ابتلا به سندرم داون و سایر شرایط پزشکی را تعیین می کنند .

انواع مختلف تست های غربالگری شامل موارد زیر است:

. آزمایش خون که میزان پروتیئین و هورمون را در زنان باردار اندازه گیری می کند. سطح غیر طبیعی ، چه زیاد و چه کم ، میتواند یک وضعیت ژنتیکی را نشان دهد .

. سونگرافی ، یک روش تخیل غیر تهاجمی است که از امواج صوتی برای تولید تصویری از جنین استفاده می کند . سونگرافی می تواند شرایط مادرزادی قلب و سایر تغییرات ساختاری مانند پوست اضلفی را در پایه گردن شناسایی کند که ممکن است نشان دهنده سندرم داون باشد .

پزشکان از نتایج ترکیبی آزمایش خون و نتایج سونگرافی استفاده می کنند تا احتمال ابتلای جنین به سندرم داون را تخمین بزنند.

براساس نتایج آزمایشات غربالگری و سن مادر ، پزشک ممکن است آزمایش های پیگیری دیگری را برای جستجو DNA جنین در خون مادر توصیه می کند . البته باید توجه داشت که این آزمایشات تشخیصی نیستند و با اطمینان کامل نمی توان گفت جنین دارای سندروم است یا خیر

تست های تشخیصی

آزمایشات تشخیصی می تواند تشخیص دهند که آیا جنین دارای سندرم داون با دقت نزدیک به 100 درصد است .

با این حال ، از آنجا که این آزمایشات نیاز به استفاده از سوزن برای گرفتن نمونه از داخل رحم دارد ، آنها خطر کمی از سقط جنین و سایر عوارض را به همراه دارند .

تست های تشخیصی به دو روش انجام می شود :

. نمونه برداری از CVS یک روش تشخیص پیش از تولد است که برای تشخیص هر شرایطی که شامل ناهنجاری های خاص کروموزومی ، مانند سندرم داون است ، استفاده می شود . این آزمایش معمولا در سه ماهه اول بین هفته های 14-10 بارداری انجام میشود .

آمنیوسنتز یک روش تشخیص پیش از تولد است که در آن یک سوزن در کیسه آمنیوتیک که جنین را احاطه کرده است ، وارد می شود . آمنیوسنتز اغلب برای تشخیص سندرم داون و سایر ناهنجاری های کروموزومی استفاده می شود . این آزمایش معمولا در سه ماهه دوم و پس از 15 هفتگی حاملگی انجام می شود .

آزمایشاتی از قبیل سونوگرافی و اکوکاردیوگرام نیز انجام می شود در سونگرافی از امواج صوتی استفاده می کند تا تصویری از اندام های داخلی جنین ایجاد شود تا پزشکان بتوانند به دنبال نشانگرهای سندرم داون و سایر موارد نممکن مانند روده باشد . اکوکاردیوگرام برای ایجاد تصویری از قلب از امواج صوتی استفاده می کند تا پزشکان بتوانند به دنبال علائم نقایص مادرزادی قلب باشند . اکوکاردیوگرام برای ایجاد تصویری از قلب از امواج صوتی استفاده می کند تا پزشکان بتوانند به دنبال علائم نقایص مادرزادی قلب باشند .

آزمایشات تشخیصی بعد از تولد

سندرم داون همچنین پس از تولد نوزاد قابل تشحیص است.پزشکان معمولا می توانند براساس معاینه جسمی ، آزمایش کنند که آیا نوزاد باید از نظر سندرم داون آزمایش شود .

آزمایش اولی که انجام می شود آزمایش خون FISH ، وجود مواد اضافی کروموزمی 21 راتایید می کند که نتایج درطی چند روز موجود است .

آزمایش کاریوتایپ یک آزمایش خون است که برای نتیجه حدود 2-1 هفته طول می کشد . این اطلاعات بیشتر برای سندرم داون را ارائه می دهد ، که در تعیین احتمال تریزومی 21 در یک بارداری آینده اهمیت دارد .

چگونه سندرم داون درمان می شود ؟

در حالی که درمانی برای سندرم داون وجود ندارد ، انواع مختلفی از درمان ها و روش های درمانی برای رسیدگی به مسائل پزشکی بی نظیر کودک و مشخصات رشد آنها وجود دارد.

درمان پزشکی

درمان براساس شدت وضعیت قلب کودک انجام می شود .برخی از نقص های خفیف قلب نیازی به درمان ندارند . سایرین را می توان با داروها ، روش های مداخله یا جراحی درمان کرد . بسته به سایر موارد پزشکی کودک ، داروها می توانند شرایطی مانند اختلالات تشنج ، کم کاری تیروئید و لوسمی کودک را درمان کنند . جراحی ممکن است برای درمان ناهنجاری های گردن بالا و مشکلات معده لازم باشد .(3)

طبقه بندی افراد عقب مانده ذهنی

تقسیم های مختلفی از سوی انجمن ها و روانپزشکان و روانشناسان براساس ویژگی های عقب ماندگان ذهنی صورت گرفته است .

1- طبقه بندی انجمن AAMR

امروزه یک طبقه بندی توصیفی و کششی از عقب ماندگی ذهنی به وسیله انجمن AAMR ، شامل مقوله های عقب ذهنی خفیف ، متوسط ، شدید و عمیق رو به تکامل است ( انجمن آمریکایی عقب ماندگی ذهنی ) ، اما در خصوص افراد داون گفته شده است ، حداقل 10% کودکان مبتلا به عقب ماندگی متوسط یا شدید ( و نه عمیق ) دچار سندرم داون هستند که این افراد دارای ضریب هوشی 25-85 می باشند شخص مبتلا به عقب ماندگی ذهنی متوسط می تواند از آموزش های مهارت های اجتماعی و شغلی بهره مند شود . کمتر احتمال دارد که تا بالاتر از کلاس دوم پیشرفت کند زمانی که تحت فشارهای اجتماعی و اقتصادی خفیفی قرار می گیرد نیاز به سرپرستی و راهنمایی دراد.

شخص مبتلا به عقب ماندگی ذهنی شدید ، می تواند حرف بزند یا برقراری ارتباط را بیاموزد. می توان اورا در کسب عادات بهداشتی آموزش داد . قادر به استفاده از آموزش حرفه ای نیست. او می تواند مهارت های مربوط به حمایت از خود را در محیط های کنترل شده در پایین ترین سطح مفید بودن توسعه دهد .

2- طبقه بندی حول محور روانی – اجتماعی

این گروه تقسیم خود را بیشتر براساس درجه هوش و تفاوتی که بین سن عقلی و سن زمانی و تقویمی فرد وجود دارد انجام داده اند.

گروه عقب ماندگی شدید ( سبک مغز ، کم خرد ، سفیه ) که ضریب هوشی این افراد بین 26 تا50 است. توانایی های آنان در سنین گوناگون همانند کودکان 3 تا 7 ساله ست. افراد این گروه 10 تا 20 درصد کودکان عقب مانده را تشکیل می دهند. به علت این که تربیت پذیر هستند ووابستگی نسبی نشان می دهند به آنان کودکان نیمه وابسته هم می گویند. این بیماران دربزرگسالی قادرند برخی وظایف ساده و فعالیت های اجتماعی محدودی را انجام دهند. بسیاری از آنها اختلالات جسمانی به همراه دارند.

گروه عقب مانده های متوسط ( کند ذهن ) ضریب هوشی کودکان این گروه بین 51 تا 70 است. سن عقلی آنان از حد کودکان 10 ساله تجاوز نمی کند. افراد این گروه 75 تا 85 درصد کودکان عقب مانده را تشکیل می دهد. در نیروی قضاوت و استدلال نارسایی مشهود است. تاخیر در راه رفتن و لکنت زبان دارند و دایره لغات آنان محدود است.

3- طبقه بندی حول محور انتظارات و اکتسابات آموزشگاهی

در این طبقه بندی دو گروه عقب مانده ذهنی داریم

الف – عقب مانده درمان ناپذیر و ویژگی های آنان :ضریب هوشی زیر 25 است. دارای معلولیت چندگانه اند. اکثرا ظاهری غیر عادی دارند و در بالاترین سن و موقعیت در حدود کودک 3 ساله رفتار می کنند. حتی قادر به تشخیص مخاطرات و پرهیز از آن ها نیستند و نیاز به مراقبت موسسه ای دارند به همین دلیل افراد پناهگاهی یا حمایت پذیر نام دارند. این کودکان تقریبا در تمام مدت زندگی خود مانند نوزدان و اطفال خیلی کم سن ، نیاز به مراقبت و سرپرستی دائم دارند.

ب- عقب مانده های درمان پذیر ، به دوگروه آموزش پذیر و تربیت پذیرتقسیم می شوند.

با توجه به این ضریب هوشی افراد 100 می باشد. افرادی که ضریب هوشی آنان 70-56 یا 75-50 است آموزش پذیر خوانده می شوند. این افراد از لحاظ قدرت فراگیری و استفاده از حواس دارای تاخیر هستند. از نظر دانستن لغات ضعیف بوده و مفاهیم را خوب درک نمی کنند و از جنبه عاطفی واکنش های لازم را به دست نمی آورند. تمرکز و دقت در اینان محدود است ، امور اولیه زندگی را انجام می دهد ، اما محتاج به سرپرستی دیگران هستند. از عهده کارهای ساده و کاردر فروشگاهی برمی آیند. بیشتر اعمال و رفتار آن ها نقش تقلیدی دارد و به سادگی تحت تاثیر دیگران قرار می گیرند. به همین دلیل ممکن است در محیط نامطلوب قرار گیرند و آلت دست دیگران گردند.این عقب ماندگان از نظر توان عقلی حداکثر تا رشد عقلی کودکان 11 ساله می تواند پیشرفت نمایند ، یعنی به مرحله تفکر انتزاعی نمی رسند. در مقابل افرادی ضریب هوشی بین 50 تا26 می باشد تربیت پذیر هستند. توانیی های تحصیلی آنان از یک کودک 7 ساله تجاوز نمی کند. این افراد فقط می توانند برخی مهارت های تربیتی و اعمال ساده مربوط به خود را آموزش ببینند و محتاج به سرپرستی کامل هستند.(5)

منابع

www.mayoclinic.org. Down syndrome. 2018.

3. http://www.childrenshospital.org/conditions-and-treatments/conditions/d/down-syndrome/symptoms-and-causes. 2000.

4. . Pajoohande. 2003;8(2):9-15.

5. https://iranjournals.nlai.ir/0541/article_138101.html. The legal status of people with Down syndrome. 1398/12/28.

39

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

این فیلد را پر کنید
این فیلد را پر کنید
لطفاً یک نشانی ایمیل معتبر بنویسید.
برای ادامه، شما باید با قوانین موافقت کنید