مشکلات خواندن و نوشتن و ریاضی کودکان در سال های اولیه تحصیل
ملاک های تشخیصی:
الف) مشکلات یادگیری و به کارگیری مهارت های تحصیلی که حداقل به شکل یکی از علائم زیر و به مدت حداقل 6 ماه، علی رغم انجام مداخلات درمانی برای رفع مشکلات فوق وجود داشته باشد.
1) روخوانی دشوار، کند و نادرست کلمات (مثلا: هر کلمه را بلند و غلط و یا به کندی و با دودلی می خواند، اغلب کلمات را حدسی می خواند، برای ادای اصوات کلمات مشکل دارد).
2) اشکال در درک معنی آنچه قرائت می شود (مثلا: متن را به درستی می خواند ولی ارتباطات، استنتاج، توالی و یا عمق مطلب را درک نمی کند).
3) مشکلات هجی کردن (مثلا: ممکن است حروف صدادار یا بی صدا را اضافه ، حذف یا جایگزین نماید.)
4) اشکالات بیان نوشتاری (مثلا: اشتباهات متعدد دستوری یا علامت گذاری جملات، به کارگیری پاراگراف هایی با ساماندهی ضعیف، بیان نوشتاری افکارش فاقد شفافیت لازم است.)
5) اشکال در یادگیری مفاهیم و معانی اعداد و یا محاسبات ( مثلا: فهم ضعیفی از اعداد، روابط و بزرگی آنها دارد، برای جمع اعداد یک رقمی به جای آنکه مانند همسالان از اصول ریاضی استفاده کند از انگشتان خود کمک می گیرد، در حین انجام محاسابات عددی گیج می شود و ممکن است فرایندهای دیگری انجام دهد.)
6) اشکال در استدلالات ریاضی (مانند مشکل جدی در به کارگیری مفاهیم، اصول یا روش هایی حل مسائل عددی).
ب)مشکلات موجود در مهارت تحصیلی مزبور شدید بوده و از نظر کمی از آنچه برای سن تقویمی وی انتظار می رود کمتر است و بر اساس ارزیابی های جامع بالینی و آزمون های انفرادی استاندارد سنجش پیشرفت، سبب تداخل چشمگیر در کارکرد شغلی یا تحصیلی و فعالیت های معمول زندگی روزمرهء فرد شده است. در افراد 17 ساله و بالاتر تاریخچهء اثبات شدهء وجود نقایص و مشکلات یادگیری را می توان به جای ارزیابی های استاندارد به کارگرفت.
ج) اختلالات یادگیری در دوره مدرسه شروع شده ولی ممکن است تا زمانی که ضرورت های تحصیلی در زمینهء مهارت تحصیلی مختلف از حد توانایی های فرد بیشتر نشده، آشکار نگردد. (مثلا: در آزمون های زمان دار، خواندن یا نوشتن گزارشات طولانی پیچیده در یک مدت مشخص، فشار تحصیلی بیش از حد سنگین.)
د) مشکلات یادگیری مزبور توسط کم توانی ذهنی، کاهش حدت بینایی یا شنوایی اصلاح نشده، سایر اختلالات روانی یا عصبی، شرایط حاد اجتماعی-روان شناختی، بلد نبودن زبانی که آموزش های تحصیلی با آن صورت می گیرد یا میزان کم تحصیلات قابل توجیه نیست.
نکته: چهار ملاک تشخیصی فوق باید بر اساس ترکیب بالینی شرح حال فردی ( رشد و نمو، طبی، خانوادگی، تحصیلی)، گزارش مدرسه، و ارزیابی های آموزشی-روانشناختی کامل گردند.(1)
ویژگی های تشخیصی
اختلال یادگیری اختصاصی یک اختلال رشدی عصبی است که منشاء زیستی دارد یعنی پایه و اساس ناهنجاری های موجود در سطح شناختی است و نشانه های رفتاری اختلال از آن نشات گرفته اند. ریشه ی زیستی علایم شالوده ای از تعاملات عوامل ژنتیک، اپی ژنتیک و عوامل محیطی هستند که بر توانایی مغز در درک و پردازش دقیق و موثر اطلاعات کلامی و غیرکلامی تاثیر می گذارند.
یکی از ویژگی های اصلی اختلال یادگیری اختصاصی ناتوانی مداوم یادگیری مهارت های کلیدی تحصیلی ( ملاک تشخیصی الف) است که از دوران تحصیلات رسمی شروع می شود (یعنی سنین رشد و نموی). مهارت های تحصیلی اصلی عبارتند از درک مطلب شفاهی، خواندن روان و صحیح کلمات، بیان نوشتاری و هجی کردن، محاسبات عددی و استدلال ریاضی( حل مسائل ریاضی). برخلاف تکلم یا راه رفتن که شاخص های اصلی رشدی اکتسابی هستند و هم زمان با بلوغ مغزی پیشرفت می کنند، به نظر می رسد که مهارت های تحصیلی( مانند خواندن، هجی کردن، نوشتن، ریاضیات) منحصرا از طریق تعلیم و تعلم شکل می گیرند. اختلالات یادگیری اختصاصی الگوی طبیعی یادگیری مهارتهای تحصیلی را بر هم می زنند و این مشکل فقط به خاطر عدم دسترسی به امکانات آموزشی یا آموزش ناکافی نیست. مشکلات تسلط بر این مهارت های تحصیلی اصلی می تواند روی یادگیری سایر دروس نیز تاثیر بگذارد (مانند تاریخ، علوم، علوم اجتماعی) و این مشکلات ثانویه همگی قابل استناد به اختلال یادگیری مهارت های پایه ای هستند. مشکلات یادگیری جورکردن لغات با اصوات زبان، یعنی خواندن لغات نوشته شده (معمولا کژخوانی یا دیس لکسی نامیده می شود) یکی از شایع ترین علایم اختلال یادگیری اختصاصی است. مشکلات یادگیری به شکل طیف قابل مشاهده ای از علائم یا رفتارهای توصیفی بروز می کند ( مطابق آنچه در ملاک الف 1 تا 6 ذکر شد). این علائم بالینی گاهی به راحتی قابل ملاحظه هستند و گاهی از لابلای مصاحبه بالینی کشف می شوند و یا با توجه به گزارش های مدرسه، مقیاس های درجه بندی یا گزارشات ارزیابی های آموزشی و روان شناختی قبلی به اثبات می رسند. مشکلات یادگیری موقتی نیستند و برای همیشه ادامه می یابند. در کودکان و نوجوانان تداوم به معنی پیشرفت ضعیف تحصیلی (مثلا شواهدی دال بر توانایی رقابت بیمار با همکلاسان وجود ندارد) به مدت حداقل 6 ماه علی رغم کمک های جبرانی در مدرسه و منزل است. برای مثال مشکل یادگیری قرائت لغات منفرد حتی با کمک آموزش مهارت های آواشناختی یا روش های شناسایی لغات بهبودی سریع و قابل ملاحظه ای پیدا نمی کند. این نکته نشان می دهد که این مشکل یک اختلال یادگیری اختصاصی است. شواهد مشکلات یادگیری مداوم را می توان از مجموع گزارشات مدرسه و کارنامه های تحصیلی کودک، آزمون های اختصاصی موضوعات مختلف درسی یا مصاحبه های بالینی، به دست آورد. در بزرگسالان تداوم مشکلات به صورت اختلال مستمر خواندن و نوشتن یا ریاضیات خود را نشان می دهد که از زمان خردسالی شروع و در نوجوانی ادامه داشته و با مجموعه ای از شواهد به دست آمده از گزارشات مدرسه، کارنامه ها و ارزیابی های قبلی تایید می شود.
دومین ویژگی کلیدی این است که کارکرد شخص مبتلا در زمینه ی مهارت تحصیلی به میزان بارزی کمتر از میانگین سن تقویمی وی است. (ملاک ب). یک شاخص قوی بالینی مشکلات یادگیری مهارت های تحصیلی، پیشرفت تحصیلی کمتر از حد انتظار بر اساس سن بیمار و یا پیشرفت متوسطی است که با تلاش فوق العاده و مستمر بیمار و حمایت های دیگران بدست می آید. در کودکان مشکلات یادگیری تداخل قابل ملاحظه ای با کارکرد تحصیلی آنها خواهد داشت (گزارشات مدرسه و نمره دهی معلم و یا آزمون ها موید این مسئله هستند.) شاخص بالینی بعدی، به ویژه در بزرگسالان، پرهیز از شرکت در فعالیت هایی است که نیازمند مهارت های تحصیلی هستند. به علاوه در بزرگسالی، مهارت های ضعیف تحصیلی با کارکرد شغلی و فعالیت های روزمره زندگی که نیازمند مهارت های فوق هستند تداخل دارد (براساس اظهارات خود فرد و گزارش دیگران). ولی به هر حال تایید قطعی این ملاک تشخیصی نیازمند شواهد روان سنجی به دست آمده از یک آزمون متناسب با فرهنگ و انفرادی پیشرفت تحصیلی است که بر پایه ی هتنجار یا ملاک باشد. اختلال مهارت های تحصیلی بر روی یک طیف قرار دارد، لذا نقطه برش طبیعی خاصی وجود ندارد که بتوان بر اساس آن افراد سالم و یا مبتلا به اختلال یادگیری را از هم تفکیک نمود. بنابراین تعیین هر گونه آستانه ای برای مرزبندی پیشرفت تحصیلی طبیعی و پایین تر از آن (مثلا آستانه تحصیلی که از حد انتظار سن کاملا کمتر باشد) تا حد زیادی اختیاری خواهد بود. نمرات پایین کسب شده در آزمون های استاندارد سنجش پیشرفت تحصیلی در هر یک از موضوعات درسی (یعنی حداقل 5/1 انحراف معیار [SD] کمتر از حد میانگین جمعیت های آن سن که تقریبا معادل نمره استاندارد 78 یا کمتر یعنی زیر صدک هفتم است) برای کسب اطمینان بیشتر تشخیص ضروری است. باید توجه داشت که نمره دقیق آزمون با توجه به نوع آزمون استاندارد خاصی که به کارگرفته شده متفاوت است. بر اساس قضاوت بالینی در صورتی که وجود مشکلات یادگیری توسط شواهد همگرای حاصل از ارزیابی بالینی، سابقه تحصیلی، گزارشات مدرسه یا نمرات آزمون ها تایید شود معمولا آستانه پایین تری به کار گرفته می شود (مثلا 0/1 تا 5/2 انحراف معیار [SD] پایین تر از حد متوسط جامعه برای سن مورد نظر). به علاوه از آنجا که آزمون های استاندارد به تمام زبان ها موجود نیست در چنین مواردی تشخیص تا حدودی بر اساس قضاوت بالینی نمرات بدست آمده از آزمون های سنجش در دسترس قرار می گیرد.
ویژگی مهم سوم اختلالات یادگیری وجود علائم در اوایل دوران مدرسه در اکثر موارد است (ملاک ج)، با این وجود گاهی مشکلات یادگیری به طور کامل تا سنین بالاتر تحصیلی نمایان نمی شود، یعنی زمانی که مقتضیات آموزشی (مطالب درسی) سنگین تر شده و از حد توانایی محدود فراتر رود.
ویژگی تشخیصی مهم دیگر این است که به چهار دلیل مشکلات یادگیری، اختصاصی تلقی می شود. نخست، این اختلالات مربوط یه کم توانی ذهنی (اختلال رشدی هوشی)، تاخیر کلی رشدی، مشکلات شنوایی یا بینایی و یا اختلالات عصبی یا حرکتی نیستند (ملاک تشخیصی د). اختلال یادگیری اختصاصی بر یادگیری افرادی اثر می گذارد که از سایر جهات سطح کارکرد هوشی طبیعی دارند (عموما ضریب هوشی بالاتر از حدود 70 ]5 نمره برای خطاهای اندازه گیری احتمالی[). عبارت «کسب موفقیت تحصیلی کمتر از انتظار» به این دلیل در ملاک های تشخیصی اختلال فوق گنجانده شده است که نشان دهد اختلال یادگیری اختصاصی بخشی از یک اختلال یادگیری فراتر مانند آنچه در کم توانی ذهنی یا تاخیر کلی رشدی دیده می شود، نیست. اختلال یادگیری اختصاصی در افرادی که توانایی های هوشی خارق العاده دارند نیز دیده می شود. این گونه افراد ممکن است قادر باشند با استفاده از راهکارهای جبرانی، تلاش فوق العاده زیاد و یا حمایت های لازم تا زمانی که نیازهای آموزشی یا فرایندهای ارزیابی (مانند آزمون های زمان مند) مانعی برای یادگیری و انجام تکالیف مورد نیاز ایجاد نکنند، پیشرفت تحصیلی لازم را کسب نمایند. دوم: مشکلات یادگیری را نمی توان به عوامل خارجی عمومی تری مانند محرومیت های اقتصادی اجتماعی، غیبت طولانی، یا فقدان آموزش آنچنان که معمولا شرایط جامعه برای افراد مشابه فرد فراهم می کند نسبت داد. سوم اینکه مشکلات یادگیری را نمی توان به یک اختلال حرکتی یا عصبی و یا اختلالات شنوایی بینایی مربوط دانست این حالات اغلب با مشکلات یادگیری مهارت های تحصیلی همراه اند ولی باتوجه به نشانه های عصبی موجود از اختلال یادگیری قابل افتراق هستند. دست آخر اینکه ممکن است اختلال یادگیری به یک مهارت یا حوزهء تحصیلی محدود باشد (مانند خواندن لغات منفرد، به یادآوری محاسابات عددی).
ارزیابی جامع ضروری است. اختلال یادگیری فقط پس از شروع تحصیلات رسمی قابل تشخیص است ولی پس از آن در هر زمانی در کودکی، نوجوانی و بزرگسالی قابل تشخیص گذاری هستند مشروط به اینکه شواهدی موجود باشد مبنی بر شروع آن در طول سال های تحصیلات رسمی (یعنی در طول دوره رشد). هیچ منبع اطلاعاتی به تنهایی برای تشخیص اختلال یادگیری اختصاصی کافی نیست. اختلال یادگیری تشخیصی بالینی است که بر اساس تجمیع اطلاعات بدست آمده از تاریخچه طبی، تحصیلی، رشدی و خانوادگی فرد، تاریخچه مشکلات یادگیری؛ شامل تظاهرات فعلی و قبلی آن، تاثیر اختلال بر کارکرد تحصیلی، شغلی یا اجتماعی فرد، گزارشات جاری و یا قبلی مدارس، پرونده شغلی فرد ( شغلی که نیاز به مهارت های تحصیلی دارد)، ارزیابی های رشته تحصیلی مورد نظر و نمرات کسب شده فعلی و قبلی فرد در آزمون های پیشرفت تحصیلی استاندارد فردی، بدست می آید. اگر احتمال وجود یک اختلال هوشی، حرکتی، حسی یا نورولوژیک نیز می رود باید بررسی های بالینی لازم در مورد آنها هم، به ارزیابی های استاندارد اختلال یادگیری اضافه شود. لذا برای ارزیابی جامع این بیماران باید از متخصصان با تجربه در زمینه ی اختلال یادگیری و ارزیابی های روانی- شناختی استفاده نمود. از آنجا که اختلال یادگیری معمولا تا بزرگسالی ادامه می یابد، ارزیابی مجدد به ندرت ضرورت می یابد مگر اینکه تغییرات بارزی در مشکل یادگیری فوق دیده شود (بهبود یا تشدید) و یا به منظور خاصی ارزیابی مجدد درخواست شود. (1)
ویژگی های همراه مؤید تشخیص
در سنین پیش از دبستان، قبل از تشخیص اختلال یادگیری اکثرا ولی نه همیشه علایمی مانند تأخیر زبان، توجه و مهارت های حرکتی در کودک دیده می شود که ممکن است بعدا نیز تداوم داشته باشند و هم زمان با اختلال یادگیری نیز مشاهده می شوند. نیم رخ ناهمگن استعدادهای فردی مانند استعداد بالاتر از متوسط نقاشی، طراحی، و سایر توانایی های دیداری- فضایی و برعکس، قرائت کند، تلاشمند و بی دقت یا درک ضعیف مطالب شفاهی و بیان نوشتاری ضعیف در این افراد شایع است. توانایی این افراد در اکثر موارد (ولی نه همیشه) در انجام آزمون های روان شناختی پردازش شناختی ضعیف است ولی معلوم نیست این ناهنجاری های شناختی، علت اختلالات یادگیری هستند یا معلول آنها و یا فقط مرتبط با این اختلالات هستند. همچنین گرچه نقایص شناختی مرتبط با مشکلات یادگیری خواندن لغات کاملا به اثبات رسیده است، ولی مشکلات شناختی همراه سایر انواع اختلال یادگیری (مانند درک مطلب شفاهی، محاسبات ریاضی، بیان نوشتاری) هنوز شناسایی نشده اند. به علاوه در افرادی که علایم رفتاری یا نمرات آزمون مشابه دارند نقایص شناختی متنوعی دیده شده است، بسیاری از این نقایص پردازشی در سایر اختلالات رشدی عصبی نیز دیده می شوند (مانند ADHD، اختلال طیف درخودماندگی، اختلالات ارتباطی، اختلال هماهنگی رشدی). لذا ارزیابی نقایص پردازش شناختی برای تشخیص گذاری ضرورتی ندارد. گاهی اختلالات یادگیری اختصاصی با افزایش افکار و اقدام به خودکشی در کودکان، نوجوانان و بالغین مبتلا همراه است.
هیچ نشانگر زیستی خاصی در اختلالات یادگیری شناسایی نشده است. در مبتلایان به این طبقه تشخیصی تغییرات محدودی در پردازش شناختی، ساختار و عملکرد مغزی دیده می شود. تفاوت های ژنتیکی نیز در این طبقه دیده می شود، ولی آزمون های شناختی، تصویربرداری مغزی یا آزمایشات ژنتیک در حال حاضر برای تشخیص مفید نیست. (1)
شیوع
شیوع اختلال یادگیری اختصاصی در حوزه خواندن، نوشتن و ریاضیات حدود 15-5% کودکان دبستانی زبان ها و فرهنگ های مختلف را در بر می گیرد. شیوع آن در بزرگسالان نامعلوم است ولی حدود 4% حدس زده می شود. (1)
بروز و سیر
شروع، شناسایی و تشخیص اختلال یادگیری اختصاصی معمولا در دوران مدرسه ابتدایی یعنی زمانی که کودکان باید خواندن، هجی کردن، نوشتن و ریاضیات را یاد بگیرند، صورت می گیرد. با این وجود علایم هشداردهنده ای مانند تاخیر یا نقایص زبان، مشکلات قافیه و وزن یا شمردن و اشکال در حرکات ظریفی که برای نوشتن ضروری هستند در سنین قبل از مدرسه این کودکان شایع است. گاهی تظاهرات بیماری رفتاری است (مانند امتناع از مدرسه رفتن، رفتارهای مقابله جویانه). این اختلالات در تمام طول عمر ادامه دارند ولی تنوع سیر و شکل بالینی آنها بسته به تعامل وظایف و ضرورت های محیطی، گستره و شدت مشکلات یادگیری فرد، توانایی های یادگیری فرد، هم ابتلایی و مداخلات و حمایت های در دسترس، بسیار زیاد است. با این حال معمولا مشکلات مرتبط با فصاحت خواندن و درک مطلب، هجی کردن، بیان نوشتاری، و توانایی های ریاضی تا بزرگسالی ادامه می یابد.
با پیشرفت سن تغییراتی در تظاهر علایم به وجود می آید، لذا ممکن است در طول عمر، مجموعه مشکلات یادگیری فرد ثابت مانده یا دستخوش تغییر گردد.
نمونه ای از علائم که ممکن است در کودکان سن پیش دبستانی دیده شود عدم علاقه به بازی های مربوط به اصوات زبانی( مانند تکرار وزن و قافیه) است که می تواند آنها را در یادگیری اشعار مهد کودک با مشکل روبرو سازد. کودکان پیش دبستانی مبتلا به این اختلال اغلب دچار تکلم بچه گانه، تلفظ غلط کلمات و مشکل به خاطر سپردن نام حروف، اعداد و روزهای هفته هستند. به علاوه قادر به شناسایی حروف نام خودشان نیستند و در یادگیری شمارش مشکل دارند. کودکان پیش دبستانی مبتلا به اختلال یادگیری ممکن است قادر به شناسایی و نوشتن حروف، نوشتن نام خویش نبوده و از هجی های ابداعی خودشان استفاده نمایند. گاهی در بخش کردن کلمات (مانند بخش کردن ماشین به ما و شین) یا تشخیص کلمات هم قافیه (مانند پیر، سیر، شیر) دچار مشکل هستند. کودکان مبتلا در سنین مهد کودک قادر به شناسایی ارتباط حروف با صداهایشان (مانند حرف سین صدای س می دهد) و شناسایی واج ها نیستند (مثلا تشخیص نمی دهند که لغات باران، بادام، مامان با صدایی شبیه بازار شروع می شوند).
اختلال یادگیری اختصاصی سنین دبستان به طور معمول به صورت دشواری یادگیری حروف- صداها (بخصوص در کودکان انگلیسی زبان)، رمز گشایی روان کلمات، هجی کردن یا قواعد ریاضی بروز می کند. قرائت با صدای بلند، کند، نادرست و تلاشمند است و برخی از آنان برای درک بزرگی یک رقم گفته شده یا نوشته شده تلاش زیادی به خرج می دهند. کودکان کلاس اول تا سوم همچنان با شناسایی و به کارگیری واج ها، خواندن کلمات رایج یک بخشی (مانند توپ یا باد) و شناسایی کلمات شایع با هجی بی قائده (مانند خواهر، خنثی) درگیر هستند. در قرائت دچار اشتباهاتی می گردند که نشانگر اشکال در مرتبط ساختن حروف و صداها است (مثلا گفت به جای گاو). آنها در شناسایی توالی اعداد یا حروف نیز مشکل دارند. کودکان کلاس اول تا سوم در بخاطر سپردن قواعد اعداد یا فرایندهای ریاضیات مانند جمع، تفریق و امثالهم دچار مشکل هستند و از سخت بودن حساب و قرائت زبان (مادری) شکایت می کنند و از انجام تکالیف آنها امتناع می ورزند. بچه های مبتلا به اختلال یادگیری کلاس های بالاتر (چهارم تا ششم) کلمات چند بخش طولانی را یا غلط تلفظ می کنند یا قسمتی از آن را جا می اندازند (مثلا Conible به جای convertible یا aminal به جای animal) و یا کلماتی که صداهای شبیه به هم دارند را به جای هم به کار می برند (مثلا tornado به جای volcano) . این بچه ها در بخاطر سپردن اسامی، تاریخ ها و شماره تلفن ها و گاهی اتمام تکالیف و آزمون ها در موعد مقرر با دشواری روبرو هستند. کودکان در این سنین (کلاس چهارم تا ششم) ممکن است درک مطلب ضعیف با یا بدون قرائت کند و نادرست و تلاشمند بروز دهند و در قرائت عبارات دستوری تک کلمه ای (مانند that، the، an، in) با دشواری مواجه می گردند. هجی کردن و تکالیف کتبی آنها پر از غلط است. این افراد ممکن است قسمت نخست کلمه را درست کنند و قسمت بعدی را بر اساس حدس خود بیان می کنند (مثلا دامان به جای دامدار) و از قرائت بلند می ترسند و یا امتناع می ورزند.
برعکس، نوجوانان احتمالا در رمزگشایی لغات مهارت کافی پیدا کرده اند ولی قرائت آنها همچنان کند و با دشواری صورت می گیرد و در درک مطلب شفاهی و بیان نوشتاری (شامل هجی ضعیف) و قواعد ریاضی و حل مسائل آن ضعیف عمل می کنند. در دوران نوجوانی تا بزرگسالی افراد مبتلا همچنان اشتباهات هجی کردن زیادی مرکب می شوند و لغات منفرد و متون مربوط را به کندی و دشواری قرائت می کنند و در تلفظ لغات چند بخشی مشکل دارند. برای درک موضوعات و گرفتن نکات اصلی باید متن را چند بار مطالعه کنند و در برداشت از متون نوشتاری با دشواری مواجه می شوند. این افراد اغلب از انجام اموری که نیاز به خواندن و محاسبات دارند پرهیز می کنند (مطالعه به عنوان سرگرمی، خواندن، دستورالعمل های کتبی). بالغین مبتلا به اختلال یادگیری اختصاصی همچنان با هجی کردن مشکل خواهند داشت و قرائت آنها کند و با دشواری صورت می گیرد و برداشت هایشان از اطلاعات عددی در مدارک مکتوب کاری با خطاهای فاحشی همراه است. آنها ممکن است از انجام امور شغلی یا تفریحی که با خواندن و نوشتن سروکار دارد دوری کنند و یا از روش های جایگزین استفاده می کنند (مثلا نرم افزار تبدیل متن به گفتار یا تبدیل گفتار به متن، کتاب های صوتی، وسایل صوتی تصویری).
شکل دیگر تظاهر بالینی اختلالات یادگیری، مشکلات محدودی است که تا پایان عمر ادامه می یابند، مانند عدم توانایی تسلط بر مفهوم پایهء عدد (مثلا درک اینکه دریک جفت عدد در کنار هم کدام یک بزرگ تر است)، ناتوانی در شناسایی لغات و یا هجی کردن. اجتناب یا اکراه از شرکت در فعالیت هایی که محتاج مهارت های تحصیلی است در کودکان، نوجوانان و بالغین مبتلا شایع است. در طول عمر این افراد بروز دوره های اضطراب شدید یا اختلالات اضطراب، شامل شکایات جسمی یا حملات پاتیک (وحشتزدگی) شایع است و همراه مشکلات یادگیری فراگیر و یا محدود دیده می شود. (1)
عوامل خطرساز و عوامل مربوط به پیش آگاهی
محیطی: زایمان زودرس یا وزن خیلی کم موقع تولد و مواجهه پیش از زایمان با نیکوتین احتمال ابتلا به اختلال یادگیری اختصاصی را زیاد می کند.
ژنتیک و فیزیولوژیک: به نظر می رسد اختلالات یادگیری در بعضی خانواده ها بیشتر دیده می شود به خصوص در مواردی که خواندن، هجی کردن و ریاضیات را درگیر می کند. خطر نسبی ابتلا به اختلالات خواندن یا ریاضیات در بستگان درجه یک افراد مبتلا خیلی بیشتر از بستگان کسانی است که فاقد اختلالات هستند (به ترتیب 8-4 و 10-5 برابر بیشتر). تاریخچه ی خانوادگی مشکلات خواندن (کژ خوانی) و میزان سواد والدین پیش بینی کنندهء مشکلات سوادآموزی یا اختلالات یادگیری اختصاصی فرزندان بوده و نشان دهندهء نقش تلفیقی ژنتیک و عوامل محیطی در این اختلالات است.
نقش وراثت در توانایی و ناتوانی خواندن، هم در زبان های الفبایی و هم غیر الفبایی، برجسته است و درمورد اکثر تظاهرات توانایی ها و ناتوانی های خواندن دیده می شود (مثلا میزان وراثت پذیری بیش از 6% تخمین زده می شود). تظاهرات مختلف مشکلات یادگیری همبستگی بالایی با هم دارند که این امر نشان می دهد ژن های مرتبط با یک تظاهر همبستگی بالایی با ژن های مربوط به تظاهرات دیگر دارد.
عوامل تغییردهنده ی سیر بیماری: وجود مشکلات بارز ناشی از رفتار بی توجهی در سنین پیش دبستانی پیش بینی کننده مشکلات خواندن و ریاضیات در سنین بعدی (ولی نه الزاما اختلال یادگیری خاص) و عدم پاسخ به مداخلات آموزشی موثر (تقویتی) هستند. تأخیر یا اختلال گفتار یا زبان یا نقایص پردازش شناختی (مثلا آگاهی آواشناختی، حافظه کاری، نامیدن های پیاپی سریع) در سنین پیش دبستانی بازگوکنندهء اختلالات یادگیری اختصاصی بعدی در خواندن و بیان نوشتاری هستند. هم ابتلایی با ADHD می تواند سبب بدتر شدن پیش آگهی اختلال یادگیری همراه آن گردد. آموزش فردی فشرده و نظام مندی که با کمک مداخلات مبتنی بر شواهد انجام گیرد می تواند مشکلات یادگیری بعضی افراد را رفع یا کاهش دهد و سبب تشویق استفاده از راهکارهای جبرانی در سایر بیماران گردد و فرجام ضعیف این اختلال را ارتقاء بخشد. (1)
مسائل تشخیصی مرتبط با فرهنگ
اختلال یادگیری اختصاصی در تمام زبان ها، فرهنگ ها، نژادها و شرایط اقتصادی- اجتماعی دیده می شود ولی تظاهرات آن با توجه به ماهیت سامانه های نمادین کلامی و نوشتاری و عوامل فرهنگی و آموزشی جوامع مختلف، متفاوت است. برای مثال ضروریات موردنیاز پردازش شناختی خواندن و کار با اعداد در رسم الخط های مختلف تفاوت عمده ای با یکدیگر دارند. در زبان انگلیسی شاه علامت بالینی قابل مشاهدهء مشکلات یادگیری خواندن، قرائت کند و نادرست لغات منفرد است. در سایر زبان های الفبایی که نقشه برداری حروف و اصوات مستقیم تر است (مانند اسپانیایی و آلمانی) و زبان غیر الفبایی (مانند چینی و ژاپنی) ویژگی شاخص خواندن کند ولی صحیح است. ارزیابی کسانی که زبان انگلیسی می آموزند (زبان دوم) باید دربرگیرنده این نکته باشد که مشکل موجود ناشی از یک اختلال یادگیری است یا به دلیل تسلط اندک فرد بر زبان انگلیسی است. عوامل خطر اختلال یادگیری اختصاصی در کسانی که زبان انگلیسی می آموزند عبارتند از تاریخچهء خانوادگی اختلال یادگیری اختصاصی یا تأخیر زبان در زبان مادری، به علاوه مشکل یادگیری زبان انگلیسی و عدم توانایی رقابت با همتایان.
اگر به اختلالات زبانی یا فرهنگی شک داریم (مثلا در کسی که در حال آموختن زبان انگلیسی است)، در ارزیابی باید تسلط فرد بر زبان مادری (زبان اول) را به موازات زبان دوم (در این مثال انگلیسی) در نظر داشته باشیم. در ارزیابی فوق باید بستر فرهنگی و زبانی که فرد در آن زندگی می کند و همچنین تاریخچهء تحصیلی و یادگیری وی در فرهنگ و زبان اصلی خودش نیز مورد توجه قرار گیرد.(1)
مسائل تشخیصی مرتبط با جنسیت
اختلال یادگیری اختصاصی در پسرها شایع تر از دختران است (نسبت از 2 به 1 تا 3 به 1 متفاوت است) و این اختلاف را نمی توان به عواملی مانند تنوع تعریفی یا اندازه گیری، زبان، نژاد، وضعیت اقتصادی اجتماعی و یا سوگیری اطمینان یابی نسبت داد.(1)
پیامدهای کارکردی اختلال یادگیری اختصاصی
اختلال یادگیری اختصاصی می تواند در طول عمر عواقب منفی عملکردی در پی داشته باشد که عبارتند از: مدارج تحصیلی پایین تر، ترک تحصیل بیشتر حین دورهء دبیرستان، میزان تحصیلات پس از دبیرستان کمتر، ناراحتی بیشتر روان شناختی و بهداشت روانی عمومی پایین تر، نرخ بالاتر بیکاری یا کار پاره وقت و درآمد کمتر. ترک تحصیل و بروز هم زمان افسردگی سبب افزایش عوارض بهداشت روان مانند خودکشی می شود در حالی که حمایت بالای اجتماعی و هیجانی با فرجام بهتر بهداشت روان همراهند.(1)
تشخیص های افتراقی
تفاوت های طبیعی پیشرفت تحصیلی: اختلال یادگیری اختصاصی از تفاوت پیشرفت های تحصیلی طبیعی ناشی از عوامل خارجی (مانند عدم وجود فرصت های تحصیلی، آموزش مداوم ضعیف، آموزش با زبان دوم) قابل تشخیص است زیرا مشکلات یادگیری علی رغم وجود فرصت های تحصیلی مناسب و استفاده از همان آموزش هایی که سایر همسالان از آنها بهره می برند و توانمندی در زبان آموخته شده حتی در هنگامی که با زبان کلامی اصلی فرد فرق دارد، ادامه می یابد.
کم توانی ذهنی (اختلال رشدی هوشی): اختلال یادگیری اختصاصی با مشکلات یادگیری عمومی مرتبط با کم توانی ذهنی وجود دارد. تشخیص گذاری اختلال یادگیری فقط هنگامی مجاز است که مشکلات یادگیری فراتر از حد انتظار بهرهء هوشی فرد باشد.
مشکلات یادگیری ناشی از بیماری های حسی و عصبی: اختلال یادگیری اختصاصی با عنایت به وجود یافته های غیرطبیعی معاینات نورولوژیک، از مشکلات یادگیری ناشی از اختلالات حسی و عصبی (مانند سکته مغزی طفولیت، صدمه به سر ناشی از ضربه، نقایص شنوایی یا بینایی) قابل تشخیص است.
اختلالات عصبی- شناختی: چون تظاهرات بالینی یادگیری اختصاصی در دوره رشد رخ می دهد و مشکلات مزبور با افزایش سن کاهش بیشتری پیدا نمی کند، از مشکلات یادگیری مربوط به اختلالات عصبی شناختی اضمحلالی قابل افتراق است.
اختلال کم توجهی- بیش فعالی: افتراق اختلال یادگیری از کارکرد اجرایی ضعیف مرتبط با ADHD به این صورت امکان پذیر است که مشکلات موجود در ADHD الزاما بازتاب مشکلات یادگیری مهارت های تحصیلی نیست بلکه می تواند بازتاب مشکلات اجرایی مهارت های آموخته شده باشد. با این حال بروز هم زمان این دو اختلال بیش از آن چیزی است که از بروز تصادفی آنان با یکدیگر انتظار می رود. اگر ملاک های تشخیصی هر دو اختلال کامل است باید هر دو تشخیص را مطرح نمود.
اختلالات روان پریشی: تشخیص اختلال یادگیری اختصاصی از مشکلات تحصیلی و پردازش شناختی مرتب با اسکیزوفرنی و روان پریشی بدین گونه مسجل می شود که مشکلات مرتبط اسکیزوفرنی با کاهش (اغلب سریع) در این حوزه های کارکردی همراه است. (1)
هم ابتلایی
در اکثر موارد اختلال یادگیری اختصاصی همراه با سایر اختلالات رشدی عصبی (مانند ADHD، اختلالات ارتباط، اختلال هماهنگی رشدی، اختلال طیف درخودماندگی) یا سایر اختلالت روانی (مانند اضطراب، افسردگی و اختلالت دوقطبی) بروز می کند. این هم ابتلایی ها الزاما به معنی کنار گذاشتن تشخیص اختلال یادگیری نیست ولی بررسی و تشخیص افتراقی آن را دشوارتر می سازد، زبرا هر یک از این اختلالات همراه می توانند جداگانه قدرت اجرایی انجام کارهای روزمره زندگی از جمله یادگیری را کاهش دهند. بنابراین در این گونه موارد قضاوت بالینی برای استناد این کاستی ها به بیماری های موجود نقش مهمی ایفا می کند. اگر دلایل قانع کننده ای وجود دارد که مشکلات کلیدی یادگیری مهارت های تحصیلی شرح داده شده در ملاک A به دلیل تشخیص گذاری دیگری است، اختلال یادگیری اختصاصی نباید عنوان گردد.(1)
روانشناسی اختلال یادگیری
مداخلات روانشناختی در حوزه اختلالات یادگیری شامل آموزش در حیطه دارای مشکل مانند خواندن یا ریاضیات یا سایر حوزه ها، آموزش والدین، ایجاد رابطه درمانی خوب و قوی، حفظ انگیزه درمانجو و خانواده اش و رسیدگی به مشکلات هیجانی و رفتاری همراه یا ثانویه است.
آموزش در حیطه مشکل یک اموزش چهره به چهره است که به صورت انفرادی، فشرده، منظم و تنظیم شده برای مراجع و حیطه مشکل او است. این آموزش ها ممکن است توسط یک درمانگر دیگر مانند بازی درمانگر و حتی یک معلم آموزش دیده قابل اجرا باشد
آموزش والدین به منظور افزایش اگاهی والدین و پاسخگویی به نگرانیهای انها بویژه در مورد پیش اگهی درمان(چقدر این درمان موثر است و نهایتا وضعیت اینگونه مراجعان چه میشود) و تاثیرات مشکلات یادگیری بر موفقیت تحصیلی فرزندشان صورت میگیرد. همچنین معرفی روشهای موجود و تیم درمانی مورد نیاز در دستور کار جلسات اموزش قرار دارد
رابطه درمانی خوب در پذیرش درمان توسط مراجع و همکاری در انجام تکالیف موثر است همچنین باعث کسب مهارت های اجتماعی و در پی ان توانایی مراجع در بیان نقاط ضعف و ناتوانیها و مشکلاتش در محیط اموزشی خواهد شد. داشتن یک شرح حال خوب و همه جانبه از مراجع در برنامه ریزی برای درمان و اثربخشی ان موثر خواهد بود
باتوجه به اینکه درمانهای مبتنی بر توانبخشی زمان بر و کند هستند و درصد گسترده ای از جامعه انتظار اثربخشی فوری مانند مصرف دارو را دارند حفظ انگیزه در ادامه درمان برای درمانجو و خانواده بسیار اهمیت دارد
وجود مشکلات همراه مانند اختلال بیش فعالی و نقص توجه، اختلالات زبان، افسردگی و اضطراب در این کودکان شایع است همچنین مشکلات در مهارتهای اجتماعی و ضعف عزت نفس نیز مورد توجه است که روانشناس باید در برنامه درمانی خود به این موارد توجه کند.
گفتاردرمانی اختلال یادگیری
یک آسیب شناس گفتار و زبان ارزیابی می کند که کودک شما چقدر خوب گوش می کند، صحبت می کند، می خواند و می نویسد. گفتاردرمانگر ممکن است مهارت های مختلف را با کودکان کوچکتر و بزرگتر آزمایش کند.(2)
برای کودکان پیش دبستانی ، آسیب شناس گفتار و زبان ممکن است هر یک از موارد زیر را بررسی کند :
_ درباره خواندن و نوشتن در خانه با شما صحبت می کند. مثلاً آیا در خانه کتاب و مجله دارید؟ آیا فرزند شما دیگران را در حال نوشتن نامه ، یادداشت یا لیست می بیند؟ آیا برای فرزندتان قصه می خوانید؟
_ ممکن است به شما توصیه کند کودک خود را در کلاس پیش دبستانی تماشا کنید.
_ آسیب شناس گفتار و زبان بررسی میکند چقدر کودک حین نوشتن به جهت های صداهایی که میشنود و چیزهایی که او می‌بیند اهمیت میدهد. بررسی میشود که کودک حین نوشتن در مکان های مختلف اتاق چقدر توجه میکند.
_ ارزیابی اینکه آیا فرزند شما متوجه حروف و اعداد چاپ شده شده است یا خیر.
_ ارزیابی اینکه آیا کودک شما علائم و نشان های رایج را تشخیص می دهد یا خیر.
_ ارزیابی اینکه آیا فرزند شما کتاب را به روش صحیح نگه میدارد و ورق بزند.
_ ارزیابی اینکه آیا فرزند شما می داند نام او چگونه است و نام خود را درست می نویسد.
_ ارزیابی اینکه آیا کودک شما می تواند به نامه ها اشاره کند یا نامه بنویسد.
_ از کودک شما بخواهد کلمات را با دست زدن یا ضربه زدن هجی کند.
_ ارزیابی اینکه آیا کودک شما می تواند تشخیص دهد که آیا دو کلمه هم قافیه هستند یا کلمات هم قافیه را با یک کلمه می گوید.(2)
برای کودکان بزرگتر ، آسیب شناس گفتار و زبان ممکن است یکی از موارد زیر را انجام دهد :
_ ارزیابی اینکه آیا کودک شما می تواند جزوه ها و کتاب ها را بخواند و درک کند.
_ ارزیابی اینکه آیا کودک شما در کلمات صداها را به خوبی می شنود و “با آنها بازی می کند”.
_ از کودک شما بخواهد برای ساخت کلمات هجاها و اصوات را کنار هم قرار دهد.
_ ارزیابی اینکه آیا کودک شما می تواند کلمه ای را به هجا یا اصوات تبدیل کند یا خیر. به عنوان مثال ، آیا او می داند که کلمه “گربه” یک هجا دارد اما چهار صدا دارد؟
_ ارزیابی کند که کودک شما چقدر می تواند رشته های کلمات ، اعداد ، حروف و صداها را تکرار کند.
همچنین یک آسیب شناس گفتار وزبان مهارت های گفتاری، زبانی و تفکر کودک شما را ارزیابی می کند. مهارت های تفکر شامل برنامه ریزی، سازماندهی و توجه به جزئیات است.(2)
مداخله درمانی برای اختلال یادگیری اختصاصی
درمان، به آنچه فرزند شما نیاز دارد بستگی دارد. آسیب شناس گفتار بر آنچه فرزند شما در کلاس یاد می گیرد کار خواهد کرد. او ممکن است با کودک شما به تنهایی یا در کلاس کار کند. چند نمونه از مواردی که گفتار درمانگر وکودک شما ممکن است روی آن ها کار کند شامل :
_ آموزش چگونگی کار کردن با یک کتاب که شامل: ورق زدن صفحه ها، دنبال کردن کلمات در صفحه و…(2)
_ تطبیق صداها با حروف.(2)
_ آموزش چگونگی ساخت یک کلمه و جدا کردن آن و اینکه یک کلمه را چگونه می توان از هم جدا کرد.
_ آموزش ساختارهای هر بخش به کودک.
_ به کودک آموزش داده می شود که از لحاظ شنیداری یک کلمه از چه صداهایی تشکیل می شود و چگونه کلماتی را که اشتباه بوده اصلاح کند.
_ آموزش چگونگی خواندن کلمات
_ آموزش اینکه هر صدا چگونه نوشته می شود و هر حرف الفبا چگونه خوانده می شود.
_ نوشتن سوالاتی در مورد داستانی که به آن گوش داده و پاسخ دادن به آنها. ممکن است کودک داستان را مجددا بازگویی کند و سپس خلاصه ای از آن بنویسد.(2)
_ استفاده از کلمات نوشتاری برای کمک به کودک در یادگیری مهارت های دیگر. به عنوان مثال، کودکی که در تلفظ یک صدای خاص مشکل دارد گفتاردرمانگر می تواند کلمه ای را با آن صداها به کودک آموزش بدهد. وقتی کودک آن کلمه را می خواند صدای مورد نظر را هم تولید می کند.(2)
گفتاردرمانگر برای کمک به کودک در کلاس های مدرسه، به معلم فرزند شما آموزش های لازم را می دهد . این ممکن است شامل تغییر دروس برای کمک به کودک در درک آنها باشد. او می تواند به کودک شما کمک کند تا راه هایی برای سازماندهی و تمرکز بر کار خود پیدا کند.(2)
کاردرمانی اختلال یادگیری
به طور کلی کودکان با اختلال یادگیری در کاردرمانی از لحاظ :
– ادراکات بینایی
– ادراکات شنیداری
– هماهنگی ها (coordination)
– غلبه طرفی
– مفاهیم ذهنی و شناختی
– توانایی های درکی- حرکتی
– یکپارچگی حسی(SI)
– ارزیابی شده و روی نقاط ضعف و پایه اختلال ، کار می شود .
با توجه به سطح مشکلات ، سن کودک ، نوع اختلال یادگیری و نتیجه تست های انجام شده برنامه درمان اختلال یادگیری کودک برنامه ریزی می شود که می تواند تلفیقی از:
– برنامه های توانبخشی شناختی و استفاده از نرم افزارهای شناختی
– تمرینات ادراکی حرکت ی
– تقویت مهارت های ارتباطی (کلامی و غیر کلامی )،
– مهارت های ترسیمی
– تمرینات یا یکپارچگی حسی(SI)
– آموزش های ذهنی لازم جهت درک بهتر مفاهیم درک نشده و هر حیطه ای که کودک نیاز به برنامه توانبخشی داشته باشد.
کاردرمانی در یادگیری کودکان با ناتوانایی های یادگیری موثر است. این اثربخشی در تمام طیف سنی به صورت برنامه های مشخصی وجود دارد که برخی از این اقدامات عبارتند از:
بدو تولد تا ۱۸ماهگی: تسهیل در واکنش های رفلکسی، پاسخ های حفاظتی نوزاد و مکانیسم های حیاتی.
۱۹ تا ۳۶ ماهگی: آموزش و توانبخشی در مهارت های آگاهی حسی، حس لامسه، درک گرما-سرما، شنوایی و بویایی
۳۶ماهگی تا ۵ سالگی: آموزش و توانبخشی در سازماندهی حسی-عصبی، تعادل، درک، تشخیص بینایی، دست کاری حرکت ظریف و برنامه ریزی حرکتی درشت
1. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5. American Psychiatric A, American Psychiatric Association DSMTF, editors. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.
2. disabilities sdl. Available from: https://www.asha.org/public/speech/disorders/learning-disabilities/.
