شکاف لب و کام

لب و کام یکی از هنجاری های شایع مادر زادی کرانیوفاشیل می باشد و هنگامی این شکاف ها روی می دهد که بافت برای ایجاد لب و کام وجود ندارد .
پارگی یا بسته نشدن کامل لب را ، لب شکری و شکاف سقف و دهان را شکاف کام می گویند . به طور کلی لب ها در هفته ششم حاملگی و به صورت یک قطعه کامل درمی آید و کام در آخر 3 ماهگی اول به صورت یک قطعه کامل ایجاد می شود .

شکاف لب و کام چیست ؟
شکاف کام ولب به نوعی از بد شکلی گفته می شود که به دلیل بسته نشدن شکاف دهان جنین در مراحل اولیه بارداری به وجود می آید . این نقص مادرزادی بسیار شایع است و تخمین زده می شود که در هر سه دقیقه یک نوزاد لب شکری متولد می شود .

علل و عوامل که باعث به وجود آمدن شکاف لب و کام می شود ؟

عوامل وراثتی
طبق تحقیقات به عمل آمده محققان در 33 درصد تا 36 درصد از موارد رابطه مثبت و مستقیم بین شکاف لب و کام و عامل وراثتی وجود دارد اگر کودکی با چنین اختلالی متولد شود شانس ابتلا برای بچهای بعدی 5 درصد اضافه می شود و میتوان گفت اگر یکی از والدین کودک مبتلا به این شکاف باشد شانس ابتلا برای کودک بعدی 15 درصد افزایش می یابد .

عوامل محیطی
بیماری های عفونی مادر و درمان دیابت از طریق داروهای کورتونی ، مصرف داروهای آرام بخش ، ضد تشنج و ضد صرع احتمال وقوع شکاف لب را تا 10 برابر افزایش می دهد . همچنین کمبود برخی از ویتامیتن ها مانند ریبوفلاوین ،اسید فولیک ، B6 و A و در بعضی موارد مقادیر بیش از حد ویتامین A منجر به بروز شکاف لب و کام می شود . ار دیگر علل محیطی که باعث به وجود آمدن شکاف لب و کام است می توان به سیگار کشیدن مادر در دوران بارداری نیز اشاره کرد .
. عوامل روانی
عوامل روانی و هیجانی را نیز می توان به عنوان یکی دیگر از عوامل شکاف لب و کام دانست .

عوارض شکاف لب و کام
اختلال شکاف لب و کام مانند سایر بیماری ها و اختلالات عوارض و مشکلاتی را برای فرد به وجود می آورد از عوارض این اختلال می توان به عفونت گوش میانی ، سنگینی شنوایی ، مشکلات تغذیه ، مشکلات تکلم و مشکلات اجتماعی اشاره کرد .

انواع شکاف
در یک دسته بندی کلی می توان شکاف را به سه نوع مهم تقسیم کرد
. شکاف کام
.شکاف لب
شکاف مخفی
تشخیص شکاف لب و کام در دوران بارداری امکان پذیر است یا نه ؟
در چهارمین هفته زندگی جنین ، بازشدگی در انتهای قدامی جنین که معروف به STOMADEUM است به وجود می آید . استومادیوم یا دهان اولیه به وسیله برجستگی هایی که در بالای آن زوائد فرونتونازال ( پیشانی – بینی ) و در طرفین به وسیله زوائد ماگزیلری و در پایین به وسیله زوائد ماندیبولر که حدودا در هفته پنجم زندگی جنینی از خط وسط بهم متصل می شوند محدود می گردد . در خلال هفته ششم جنینی زوائد ماگزیلری برجسته شده و به سمت خط وسط رشد می کنند . زوائد میانی کام استخوان ماگزیلا که حامل دندانهای پشتی است از مراکز مختلف استخوان سازی در فک بالا در محل بینی میانی که به استخوان پرماگزیلا معروف است قرار می گیرد . در فاصله هفته هفتم تا نهم جنینی ، اتصال هر یک از صفحات ماگزیلا یا پرماگزیلا انجام می گیرد . و در همین حال اگر رشد درهر یک از مراحل مذکور متوقف شود ، یکی شدن دو یا چند قطعه مذکور ممکن است در زمان طبیعی خود دچار شکست شود و این موجب بعضی از نواقص می گردد که این امر می تواند به دلالیل ژنتیکی یا عوامل محیطی باشد . بیشتر محققین بر مورثی بودن شکاف لب و کام تکیه می کنند . اگر چنین باشد بنابراین عامل مسئول نقص رشدی تکاملی باید از قبل در نطفه زن یا مرد وجود داشته و همچنین این امکان وجود دارد که مراحل رشدی تکاملی به دلیل عوامل محیطی با تاثیر مشابهی با تغییرات ژنتیکی تغییر یابد .

خوشبختانه شکاف لب و کام را می توان با انجام سونگرافی های سه بعد از جنین تشخیص داد . بدین ترتیب توصیه اکثر پزشکان به والدینی که در این بیماری زمینه ارثی دارند این است که این نوع سونگرافی را حتما انجام بدهند و از آنجا که توجه به این بیماری دارای اهمیت است میخواهند که آن را ندیده نگیرند .

اندام های درگیر در شکاف لب و کام که بر گفتار تاثیر می گذارند
بینی ، لبها ، دندان ها ، فک فوقانی ، فک تحتانی ، سختکام ، نرمکام ، حلق از جمله اندامی هستن که بر شکاف لب و کام برگفتار تاثیر می گذارند .

بینی
. انسداد کامل یا یک طرفه به علت انحراف تیغه بینی ، تورم بافت ها ، خمیدگی پره ی بینی و باقی ماندن بخشی از بافت در قدام بینی بعد از عمل جراحی شکاف لب می باشد .
. خیشومی زدایی و کم خیشومی

لب ها
تاثیر روی صداهای دولبی و لبی – دندانی چنانچه :
. شکاف لب بعد از جراحی هنوزباقی باشد .
. اختلالی در سیستم عصبی باشد .
. شکل نامناسب لبها به دلیل موقعیت غیر طبیعی فک فوقانی و تحتانی

دندان ها
فضا در قوس دندانی به دلیل شکاف یا فقدان دندان یا چرخیدن محور دندان ثنایا
آسیب به صداهای زبان – لثوی فضای اضافی باعث حرکت زبان به این قسمت و ایجاد تغییرات بینایی و شنیداری محسوس می شود .

فک فوقانی
شکاف یکطرفه لب و کام ، روی هم افتادگی یک طرفه فک فوقانی
شکاف دو طرفه لب و کام ، از دست دادن دو طرف قوس فک فوقانی
رشذ ناکامل فوقانی همراه با overjet یا openbite بر تولید اثر گذاشته و صداهای دو لبی ، لبی – دندانی و نیز زبان لثوی را مختل می کند .

فک تحتانی
مثبت یا منفی overjet فک تحتانی یا بدون openbite تولید را تحت تاثیر قرار داده و باعث خرابگویی صداهای لبی ، لبی دندانی ، زبان لثوی ، زبان کامی شده و ظاهر گفتار را نیز غیر معمول می کند .

زبان
بزرگ زبانی
کوچک زبانی
چسبندگی زبان یا بند زیر زبان کوتاه
جایگاه غیر طبیعی زبان در بیماران دچار VPI

سختکام
شکاف ترمیم نشده ، وجود فیستول ، رویهم افتادگی فک فوقانی
تاثیر بر جایگاه زبان و بر جریان هوای دهانی

نرمکام
بیشترین علت VPI مربوط به نقایص نرمکام است .
نقایص ساختمانی و عملکرد نرمکام تشدید پرخیشومی و خروج خیشومی

حلق
عملکرد غیر طبیعی حلق
اندازه غیر طبیعی حلق
هایپوتونی حلق

ناهنجاری های همراه شکاف
از جمله ناهنجاری هایی که بیماران دچار شکاف لب و کام اغلب به آنها دچار هستند عبارتند از

. سندروم استیکلر : این سندروم شایع ترین علت شناخته شده شکاف کام می باشد . شیوع این سندروم در حدود 1 مورد در هر 7500 تا 9000 نوزاد زنده است .

ویژگی های سندروم استیکلر
. کوچکی فک پایین در کودکی
. پل بینی مسطح
. مشکلات چشمی . ظاهر غیر طبیعی چشم
. آب مراورید
. احتمال بالای خطر پارگی شیکبه چشم
. نزدیکی بینی شدید
. کم شنوایی حسی عصبی
آرتریت استخوانی
. مفاصل شل و انعطاف پذیر که با افزایش سن بهتر می شود .
. مشکلاتی در ستون مهره ها و دردهای کمری به نظر می رسد .
. این کودکان در معرض ریسک اختلالات یادگیری نیستند و مشکلات گفتار و زبان این کودکان معمولا وابسته به شکافشان است .
. افراد دارای این سندروم باید به صورت مکرر از نظر بینایی و شنوایی تست شوند .
سندرم آپرت : ناهماهنگی ژنتیکی صورت جمجه و اعضای بدن است سندرم آپرت به دلیل نقص مادرزادی بروی کروموزم 10 به وجود می آید و معمولا سابقه خانوادگی دارد . جمجه به طورطبیعی یکسری از استخوان هایی مسطح تشکیل شده است که در آنها مفاصل که درز نامیده می شود به یکدیگر متصل می شوند این درزها به جمجمه اجازه می دهند که با رشد مغز بزرگ شوند ولی در کودکانی که به این سندرم دچار هستند قبل از تولد متصل و جوش خورده است .

سندروم vcf : یک سندروم ژنتیکی است که می تواند گفتار ، زبان ، شنوایی یادگیری را درگیر کند و سبب ویژگی های فیزیکی و شرایط پزشکی خاص نظیر ناهنجاری های قلبی شود حذف ژن هایی روی کروموزم 22 سبب پیدایش این سندروم می شود . شیوع این سندروم 1 مورد در هر 2000 تا 4000 تواد زنده و سومین عامل شیوع شکاف کام می باشد .
ویژگی های سندروم vcf :
. صورت کشیده
. کوچکی بدن و سر
. پایه عریضی بینی
. بینی حبابی شکلی
. شکاف کام زیر مخاطی
. نامتقارن بودن صورت هنگام گریه کردن
. دندان کوچک
. بد شکلی گوش
. افزایش عمودی طول فک بالا
. لب بالایی نازک
. کوچکی فک پایین
. قد کوتاه انگشتان باریک و کشیده
. مشکلاتی در مکیدن و جویدن و بلع
. گوش های کوچک و نامتقارن بودن گوش ها
. عفونت مکرر گوش
. تو دماغی صحبت کردن
. مشکلات تولیدی شدید
. صدای خشن و گرفته
. وجود درجاتی از مشکلات یادگیری
. عقب ماندگی ذهنی خفیف
. اختلالات نقص توجه و بیش فعالی

سندرم تریچرکولینز: یک اختلال ژنی ناشایع است که با کوچک فک تحتانی و اختلالات گوش مشخص می شود برخی ازاین بیماران مبتلا به اختلالات مادرزادی قلبی هستند.

آپراکسی

نوعی اختلال حرکتی است که در اثر آسیب به مغز که اغلب به شکل ضایعه ای در نیکره سمت چپ قرار دارد که فرد در انجام برنامه ریزی حرکتی برای انجاف وظایف یا حرکت دچار مشکل می شود . برخی از کودکان در بدو تولد دچار آپراکسی هستند که هنوزدلیل آن مشخص نمی باشد . می توان گفت آپراکسی در اثر سکته مغزی ، بیماری آلزایمر ، تومور مغزی و سایر اختلالات عصبی ایجاد می شود .

انواع آپراکسی

. آپراکسی رفتار

. آپراکسی دهان

. آپراکسی ساختاری

. گراس آپراکسی

. آپراکسی مفهومی

رزیابی و تشخیص ادراکی خطاهای گفتار شکاف کام

هدف ارزیابی ادراکی

اساس و بنیاد کل ارزیابی وتشخیص گفتار ، شناسایی ادراکی خطاهای موجود در تولید گفتار است . در مورد جمعیت بیماران مبتلا به شکاف کام ، هدف از ارزیابی ادراکی ، ایجاد یک تشخیص گفتاری براین مبنا و اساس است که هرگونه مشکلات عملکرد نرمکامی – حلقی و ناهنجاریهای ساختار دهان چه تاثیر منفی ادراکی برتشدید و تلفظ و نهایتا برقابل فهم بودن یا قابل قبول بودن گفتار دارد. این یافته ها باید اطلاعاتی در مورد نیاز به درمان گفتاری و هدف از آن درمان را به درمانگران بدهند.

راهکارهای ارزیابی تراپیست گفتار و زبان :

1- گرفتن یک نمونه گفتاری مناسب
1-1 نمونه بافتهای مختلف مانند خواندن شفاهی جمله ها یا پاراگراف ها ، گفتار خود به خودی

1-2 فهرست های صداها – آزمون تافظی منتشر شده

1-3 بافت های نمونه گیری خاص

1-4 آزمون قابلیت تحریک پذیری

1-5 آوانگاری خطاها در نمونه گرفته شده

2- تجزیه و تحلیل نمونه گفتار
2-1 ارزیابی قابل درک بودن – قابل فهم بودن کل گفتار
2-2 ثبت فهرست آوایی

2-3 اندازه فرست انواع صداها / آواها ، و محدودیت ها

2-4 مقایسه با هنجارهای رشدی

2-5 تلفظ های جبرانی نادرست از عادت غلط و تولیدهای دهانی خلفی شده

3- مرتبط کردن دادهای گفتاری ادراکی با یافتهای ارزیابی دهانی – چهره ای

4- تفسیر دادهای بالینی

درمان گفتار و زبان در شکاف لب و کام

اغلب کودکان مبتلا به شکاف کام به خدمات یک آسیب شناس گفتار و زبان در برخی مراحل زندگی شان نیاز دارند . برخی از این کودکان را تیم های شکاف کام تحت درمان قرار می دهند و برای اطمینان از رشد طبیعی ، تا پایان برنامه های درمان اولیه ، به صورت دوره ای پیگیری و کنترل می کنند . در چنین مواردی ممکن است آسیب شناس گفتار و زبان تیم خدمات خود را به طور مستقیم در اختیار کودک قرار ندهد ، اما در عوض به عنوان مرجعی برای والدین خدمت کند که نیاز آنها را برای دریافت اطلاعات در مورد تاثیرات شکاف کام بر رشد گفتار و زبان برآورده سازد.

کنترل و درمان زود هنگام
خدمات آسیب شناسان گفتار و زبان ، منبع و مرجعی مهمی برای والدین کودکان مبتلا به شکاف کام به شمار می آید. بعد از تولد کودک ، تمرکز و توجه بسیاری از والدین بر نگرانیهای اساسی و اولیه مثل ظاهر فیزیکی و غذا خوردن معطوف می شود . باوجود اینکه احتمالا والدین جزواتی را به منظور راهنمایی دریافت می کنند که در آنها تاثیر منفی شکاف کام بر رشد گفتار و زبان توضیح داده شده ، اما حقیقتا ممکن است آن قدر مضطرب باشند که نتوانند به طور کامل اهمیت نقش خودشان را در پرورش خوب مهارتهای ارتباطی درک کنند.

درمان کودک در دوره پیش زبانی :

اکثر خدمات به کودکان در این مرحله مبتنی بر خانه خواهد بود . با وجود اینکه ممکن است شما ترجیح دهید برنامه درمان زودهنگامی را شکل داده و ملاقتهای مکرر در خانه را برای کنترل پیشرفت کودک برقرار کنید ، اما والدین باید همیشه و هرزمان که امکان پذیر باشد.

درمان کودک در دوره ی پیش زبانی

اکثرخدمات به کودکان در این مرحله مبتنی برخانه خواهد بودو با وجود این ممکن است که تراپیست گفتار ترجیح دهد برنامه درمان زود هنگامی را شکل داده و ملاقاتهای مکرر در خانه را برای کنترل پیشرفت کودک برقرار کند ، اما والدین باید همیشه و هر زمان که امکان پذیر باشد ، ناظران اولیه و اصلی درمان باشند . کودکان مبتلا به شکاف کام غالبا تعداد همخوانی های کمتر و انواع محدودتریاز همخوان ها را نسبت به همتاهای بدون شکاف کام شان تولید می کنند . تراپیست گفتار و همچنین والدین باید این نکته را توجه کند که برخی کودکان به دفعات کمتری نسبت به انچه انتظار می رود ، صداسازی می کنند. با درنظر گرفتن چنین ماهیتی برای تاخیرهای این کودکان در رشد صوتی ، یک هدف مناسب در بسیاری از آنها صرفا تقویت و تشویق صداسازی های متنوع خواهد بود. کار را با صداسازیهای متنوع خواهد بود . کار را با صداسازیهایی شروع کنید که کودک آماده یادگیری انهاست .

تراپیست گفتار برای درمان راهکارهای زیر انجام می دهد :

والدین را تشویق می کند صداها و کلمات متفاوت را در فعالیتی که آنها را با کودکشان سرگرم و درگیر می کند به کار ببرند و به والدین نکته را متذکر شوند که انتظار نداشته باشند کودکشان بلافاصله صدهای خاصی را که آنها الگو سازی می کنند تکرار کند .

به والدین در شناسایی صداهایی که کودکشان به ندرت ، هر از گاهی ،تولید می کند کمک می کنند.

با وجود اینکه بسیاری از والدین به صورت طبیعی روش صحبت کردن با کودکشان را تغییر می دهند تا توجه او را به خود جلب کنند ، برای برخی از بزرگسالان وارد شدن در گفتار کودکانه بسیار مشکل است. بنابراین تا زمانی که اینوالدین با این روش صحبت کردن احساس راحتیی کنند برای الگوسازی این عمل متقابلا مکررا به تراپیست نیاز خواهند داشت.

سلام و احوال پرسی و روش های بسیار ساده ای برای والدین به شمار می روند تا کودکشان را به صداسازی تشویق کنند . هروقت آنها به اتاقی وارد می شوند که کودک در آن نشسته است باید با گفتن سلام و یا کاربرد آهنگ اغراق آمیز به کودک سلام کنند .

به نظر می رسد ان دسته از کودکان مبتلا به شکاف کام که فهرست همخوانی های محدودی دارند به دفعات بیشتری نسبت به همتهای بدون شکاف کامشان (غرغرکردن ها ) را تولید می کنند و این تولیدها برای دوران طولانی تری در آنها پایدار باقی می ماند.

غرغر کردن ها جز موارد جالب و مهم در این افراد به شمار می رود زیرا ، همانند همخوانی های انسداد چاکنایی ، آنها نیز مستلزم فعالیت بیش از حد حنجره و عضلات حلق هستند.

برخی کودکان مبتلا به تاخیرهای شدید در رشد صداهای گفتاری ، یاد می گیرند که این رفتار اولیه را به صورت جانشینی هایی برای تلفظ های دهانی به کار ببرند.

به والدین آموزش می دهند تا زمانی که کودکشان صداسازی یا قانون و قون می کند صبر کنند ، سپس آنچه را کودک گفته تقلید کنند.

قبل از جراحی کام ، یبه والدین توصیه می کنند که اول آن هجاهای cv را که کودکشان به راحتی می تواند تولید کند ، تقویت و تشویق کنند .

اگر همخوانی انسدادی دهانی قبل از جراحی وجود داشته باشند والدین میتوانند آنها را نیز تقویت کنند . البته باید به والدین هشدار داده شود که همخوانهای انسدادی دهانی احتمالا صدای خیشومی خواهند داشت . تراپیست گفتار به آنها توصیه می کندکه از کیفیت خیشومی آن چشم پوشی کنند و تلاشهای کودک برای تولید این همخوان ها را تشویق کنند . البته به این نکته توجه داشته باشین اگر کودک به صورت داوطلبانه صداسازیها را تقلید نمی کند ، ممکن است این راه حل در ابتدا مفید واقع شود که کودک را درفعالیتی که شامل حرکات بدن ( مثل دست زدن ، پریدن ، رقصیدن ) می شود ، به کار وا داریم . اجرای این حرکات در مقابل آینه به طوری که کودک بتواند خودش و تراپیست و والدینش را ببیند ، احتمالا علاقه او را به انجام فعالیت افزایش خواهد داد .

زمانی که کودک حرکات بزرگ بدنی را تقلید می کند ، او را تشویق کنید که انواع حرکات بیانگر چهره ای ( مثل خوشحالی ، ناراحتی ، حماقت ) را نیز تقلید کند .

به تدریج تقلید حرکات متفاوت لب و زبان را وارد می کند.

صداها را با حرکات متفاوتی جور می کند ، و کودک را به تقلید هم زمان حرکات صورت و صدا سازی تشویق کنید.

این نکته حایز اهمیت است که تراپیست به والدین تاکید کند هدف این نیست که کودک به طور کامل و دقیق صدایی را که بزرگسال تولید می کند تقلید کند . بلکه هدف بازیهای قان و قون در این مرحله از رشد زبان ، پایه ریزی رفتار تقلید صداهای گفتاری و تسهیل سازی افزایش فهرست همخوان ها و شکل هجاهاست . مهم نیست که والدین صدایی را الگو سازی کنند و کودک صدای دیگری را تولید کند.

برخی از کودکان مبتلا به شکاف کام ترمیم نشده زمانی که صداسازی می کنند یا تلاش می کنند یک همخوان انسدادی دهانی را تقلید کنند ، یک همخوان انسدادی چاکنایی تولید می کنند . تراپیست گفتار همیشه هنگامی که می خواهد کودک را به خاطر صداسازی یا مشارکت وی در بازیهای قان و قون مورد تشویق قرار دهد باید به والدین توصیه کند که یک همخوان قابل قبول را الگوسازی کنند ، حتی اگر کودک همخوان انسدادی چاکنایی تولید کند . این مهم است که والدین و اطرافیان به سایر تولیدهای گفتاری ناهنجار و مختل ، مثل همخوانی های سایشی خیشومی و غرغر کردن های حلقی ، از طریق الگو سازی این صداها بعد از کودک پاداش ندهند.

انتظا والدین از جراحی کام

همان طور که والدین به زمان جراحی ترمیم کام کودکشان نزدیک می شوند نیاز خواهند داشت که بدانند انتظار چه چیزی را باید داشته باشند. اکثر والدین می خواهند اطلاعاتی در مورد تغذیه کودکشان دریافت کنند و بدانند چه محدودیتهایی بلافاصله بعد از جراحی اعمال خواهد شد. نظر به اینکه پاسخ این سوالات برحسب شیوه عملکرد جراح متفاوت خواهد بود انتظا والدین ئالدین در مود گفتار مسئله بزرگ دیگری است که باید قبل از جراحی کام ، برای اطمینان از واقع بینی آنها در مورد آنها صحبت شود.

بسیاری از کودکان مبتلا به انوع شکاف کام ، قبل از اینکه شروع به گفتن کلمات کنند ، تحت عمل جراحی قرار می گیرند . والدین غالبا چنین می پندارند که وقتی جراحی انجام شود کودکشان شروع به صحبت کردن خواهد کرد ، و هرگونه تاخیری که قبل از جراحی مشاهده شده را به راحتی برطرف خواهد شد.

این تصورات معمولا مشکل ساز نخواهند بود . مهم است که والدین موراد زیر را بدانند :

تعدد و تنوع صداسازی ها ممکن است بالافاصله بعد از جراحی کاهش یابد در کودکان خردسال ممکن است 6 هفته زمان صرف شود تا سطوح تولید طبیعی دوباره به کار برده شوند . بنابراین لازم است قبل از جراحی ، آگاهیهای لازم به والدین در مورد حفظ تعامل و روابط متقابل خوب در طول این دوره داده شود .

در صورتی که جراحی اولیه ترمیم کام کار تامین یک کام بی نقص و نیز یک ساز و کار نرمکامی – حلقی با قابلیت بستن دریچه را انجام دهد ، اکثر خردسالان شروع به اضافه کردن آن دسته از همخوانی های جدید به فهرست آوایی شان خواهند کرد که قبل از جراحی ، تولید نمی کردند ( برای مثال ، همخوانی های انسدادی که نیازمند فشار دهانی هستند ) این همخوانی ها در قان و قون و هم در کلمات اولیه آشکار خواهند شد. سایر خردسالان ممکن است با وجود اضافه کردن کلمات به واژگان بیانی شان ، رشد کمی در فهرست آوایی شان نشان دهند . ئذمان زود هنگام برای این گروه دوم از بچها مناسب خواهد بود ،که هدف درمان ، کنترل و نظارت بر رضایت بخش بودن نتیجه حراحی ( در روند تشخیص ) و همچنینن تسهیل در افزایش فهرست صداهای گفتاری کودک خواهد بود.

رشد واژگانی و فرایند واج شناختی بعد از جراحی

بعد از سپری شدن زمان کافی برای التیام جراحی ترمیمی کام و بعد از بهبودی کودک از صدمه بستری شدن در بیمارستان ، باید به والدین توصیه شود که یک دفترچه خاطرات روزانه درست کنند که در آن کلمات و همخوانی های جدیدی را که کودکشان تولید می کند یادداشت کنند. در برخی از کودکان انواع همخوانی که تولیدشان بع از جراحی ترمیم کام شروع می شود می تواند تعیین کند که آیا درمان زودهنگام لازم است یا خیر.

خردسالانی که شروع به اضافه کردن همخوان های انسدادی دهانی به فهرست آوایی شان می کنند ، نوع رشد آوایی مورد انتظار بعد از جراحی را نشان می دهند . اما با وجود این ، باید این کودکان به صورت دوره ای کنترل شوند ، تا اطمینان حاصل گردد که فهرست همخوانها و واژگان بیانی آنها به صورت مناسبی افزایش می یابد.

خردسالانی که برکاربرد همخوانهای خیشومی اصرار می ورزند یا کسانی که همخوانی های سایشی خیشومی گسترش یافته دارند و یا کودکانی که به کاربرد همخوانهای انسدادی چاکنایی ادامه می دهند باید برای درمان زود هنگام به دقت پیگیری و بررسی شوند . استمرار این گونه همخوانها و عدم و جود همخوانهای پر فشار دهانی و انسداد دهانی ممکن است شاخص اولیه ای برای نارسایی نرمکامی – حلقی در برخی از کودکان باشد . در غیر این صورت تداوم و جانشینی همخوان خیشومی و انسدادی چاکنایی به عنوان یک رفتار ناشی از یادگیری نادرست تلقی می گردد و لزوما شاخصی برای وجود نارسایی نرمکامی – حلقی به شمار نمی آید . در این کودکان ، تولید های غیر طبیعی به عنوان عامل پیش بینی کننده مهمی برای ناهنجاری ها و شاید تاخیرهای واجی بعدی تلقی می شود .

تعیین کفایت ساز و کار نرمکامی – حلقی بلافاصله بعد از جراحی کام امکان پذیر نخواهد بود . ارزیابی با گذشت زمان ، همان طور که خردسال به صورت روزافزون همخوان های بیشتری را به فهرست آوایی اش اضافه می کند ، انجام خواهد شد . در برخی از کودکان علائم و شواهد کفایت نرمکامی – حلقی خیلی زود ، هنگامی که کودک شروع به تولید جمله هایی کوتاه می کند ، اشکار می شوند. در سایر کودکان ، ارزیابی کفایت نرمکامی – حلقی یک فرآیند طولانی مدت خواهد بود که تا سالهای پیش از دبستان یا حتی فراتر از آن ادامه می یابد و بستگی به وجود و انواع خاص تلفظ های جبرانی نادرست ناشی از عادت غلط دارد.

مهم است که رشد واجی کودک را درارتباط با رشد واژگان وی مورد ارزیابی قرار دهید . انتظارات ما از رشد واج شناختی یک کودک دارای فهرست واژگان بیانی محدود ، مشابه با رشد واج شناختی کودک دارای فهرست واژگانی بیان محدود مشابه با رشد کودکان دارای واژگان بیانی محدود در جهتی سوق می یابند که فهرست آوایی شان هم محدود می شود.

گسترش فهرست آوایی

اغلب اوقات خردسالانی که واژگان به شدت محدودی دارند ، آسیب در مهارتهای واج شناختی نیز نشان می دهند . زمانی که در بین تمام حوزه های زبان تاخیر مشاهده می شود ، درمان به طور مشخص بر جنبه های واژگانی ، نحوی ، معنا شناختی و کاربردی زبان تمرکز خواهد داشت . چنین فرض می شود که، همان طور که تغییرات مثبت در این جنبه های زبان اتفاق می افتد ، پیشرفتهایی نیز در فرآیند واج شناختی روی می دهد . البته ، در بسیاری از کودکان مبتلا شکاف کام ، تاخیر در رشد واج شناختی به مراتب فراتر از تاخیر در سایر حوزه های زبان است . این تاخیرها در درجه اول ناشی از فهرست محدود همخوانهاست که غالبا تشخیص کلمات قابل فهم را از بین واژگان اولیه مشکل می سازد . این احتمال وجود دارد که بسیاری از واکه ها و برخی همخوانی های خیشومی و غلتان از قبل در فهرست آوایی وجود داشته باشند . اگر تجزیه و تحلیل دقیق گفته های آزاد اشاره براین نکته داشته باشد که واژگان بیانی به صورت مناسبی رشد می کنند ، هدف اصلی درمان ، افزایش فهرست همخوان ها خواهد بود . ممکن است برخی همخوانهای خیشومی و غلتان از قبل در فهرست آوایی وجود داشته باشند . به لحاظ رشدی ، اضافه شدن همخوان های انسدادی واکداری که پیش از سایرین رشد می کنند می تواند معنی و مفهموم را در گفته ها برقرار سازد . البته ، زمانی که شما همخوانی ها را به عنوان هدف درمان در این کودکان برمی گزینید ، نباید احساس کنید ملاحظات رشدی ، محدودیتی برایتانایجاد می کند برای برخی از این کودکان تولید همخوانهای سایشی آسان تر از همخوان های انسدادی است. از آنجا که هدف ، افزایش تنوع همخوانهای تولید شده توسط کودک است شما باید احساس آزادی داشته باشید تا در ابتدا بر همخوانی که گرفتن آن از کودک راحت تر است تمرکز و تاکید کنید . فعالیتیهایی که والدین و درمانگر می توانن برای تحریک همخوانهای جدید . انجام دهد عبارتند از :

1- دادن الگوی حرکات لب و زبان ، درحالی که در کنار یکدیگر در مقابل یک آینه بزرگ نشسته اید ، و کودک را به تقلید تشویق می کنید.

2- برای تشویق کودک به تولیدهای تقلیدی ، اهداف گفتاری خاص در هجاهای cv را الگوسازی کنید یک روش خوب برای جلب توجه بینایی کودک به دهانتان ( در آینه ) این است که در حالی که صدای هدف را تولید می کنید ، یک بلوک یا میخ چوبی را گوشه دهانتان قرار دهید . به این ترتیب می توانید پاسخ های همراه با تلاش کودک را پاداش دهید یا تقویت کنید ، آن هم به این طریق که آن بلوک را در داخل یک سطل یا میخ چوبی را روی تخته میخها قرار دهید . همزمان با این کار به کودک نشان دهید که او موفق به انجام تکلیفش شده است

3- فعالیتهای مربوط به بازیهای خاص را برای تحریک صداهای خاص به کار ببرید . حباب درست کنید و همخوانی های دولبی را در این تکلیف به کار ببرید.

تمرینات حرکتی دهان در مقابل درمان برای رشد صداهای گفتاری

در حال حاضر بحثها و مجادلات زیادی پیرامون کاربرد تمرینات حرکتی دهان در گفتار درمانی وجوددارد . طرفداران این فعالیت ها چنین استدلال می کنند که این تمرینات می توانند عضلات را تقویت کنند و در نتیجه دامنه حرکت را بهبود بخشند . متاسفانه ، با وجود کمبود شواهد و مدارک حمایت کننده از این نظریه هنوز هم تعدادی از آسیب شناسان گفتار و زبان ( تمرینات حرکتی دهان را که پیش از این دیگران انجام می دادند ، تکرار می کنند .) و در این مسیر از طریق داد و ستد اسباب بازیها و وسایل ساده دمیدنی و مکیدنی سود می برند . در هنگام کار با کودک خردسالی که شکاف لب و کام دارد اولین سوالی که آسیب شناس گفتار و زبان باید به آن بپردازد این است که چرا در رشد آوایی کودک تاخیر وجود دارد؟ دلایل زیادی برای پرهیز کودکان از تولید انواع خاصی از همخوان ها مطرح است . اما باید توجهداشته باشید که نقص واقعی حرکت دهان فقط یکی از دلایل احتمال بسیا زیاد آن است.

والدین و آسیب شناسان گفتار و زبان باید همیشه برتسهیل سازی تولید آواها از طریق بازیهای قان وقون و پس از آن از طریق راهبردهای تلفظی و واجی متداول و قدیمی تمرکز و تاکید داشته باشند. احتمالا دلیل اصلی این که برخی کودکان با کاربرد این وسایل و با گذشت زمان در طول دوره درمان بهبودی نشان می دهند . مربوط به رشد و نیز یادگیری الگوهای صحیح حرکتی گفتار است.

درمان کودک پیش دبستانی
عنوان سن پیش دبستانی تا حدی قراردادی است زیرا سنی که در آن کودک وارد مرحله پیش دبستانی می شود از یک اجتماع به اجتماع دیگر و ازیک خانواده به خانواده دیگر متفاوت است . در اینجا تراپیست گفتار آموزش های که به شرح زیر می باشد را آموزش می دهد.

آموزش مشخصات ، مکان یابی ، و طرز کارساختارهای دهان

معمولا اگر کودکی در این دامنه سنی رشد مناسبی داشته باشد ، می تواند یادگیری مبانی ساختارهای مورد استفاده در گفتار را شروع کند . آنها پیش از این آموخته اند که دندانها کجا هستند ، و می توانند زبانشان را به شما نشان دهند . باید به این کودکان اسامی سایر ساختارهای دهانی را یاد دهید و نیز آموزش دهید که آن ساختارهای دهانی را یاد دهید و نیز آموزش دهید که آن ساختارها چه کارهایی می توانند انجام دهند . کار با آینه در این مرحله بسیار مهم است.

وقتی هر دوی شما در کنار یکدیگر در مقابل یک آینه بزرگ بنشینید و شما کودک را ترغیب کنید که با زبانش الگوی حرکات شوخی آمیز شما را تقلید کند ، توجه وی برای دقایق کوتاهی به شما جلب خواهد شد. به کودک نشانه هایی را برای مکان یابی لب بالا در مقابل لب پایین ، دندانهای فوقانی در مقابل دندانهای تحتانی و چگونگی قرار دادن دندانهای فوقانی در مقابل لب پایین را آموزس دهید . به او نشان دهید که منظور شما از نوک زبان چیست و تفاوت بین حرکت نوک زبان به طرف بالا و پایین در مقابل آن از یک طرف به طرف دیگر کدام است. به آموزش دهید زبانش را از به یک گونه و سپس به دیگری فشار دهد .

در آموزش دیگر تراپیست گونه هایش را باد می کند و اجازه می دهد هوا با ضربات آهسته انگشت به گونه ، به شکل انفجارهای کوچک خارج شود . کودک در این روش تصور می کند می کند که این یک بازی استو سعی خواهد کر از تراپیست تقلید کند .

گسترش فهرست همخوانهای کودک
جایگاه همخوان هایی را که هنوز اکتساب نشده اند به کودک آموزش دهید.

تراپیست گفتار دادهای گفتاری بالینی را برای تعیین صداهایی که در فهرست همخوان های کودک وجود دارد تجزیه و تحلیل می کند سپس تعیین می کند چه صداهایی باید به عنوان هدف درمان انتخاب شوند و آموزش مکان یابی آوایی را برای آن صداها شروع کنید. این کار را با مکان یابی های یکه بیشترین قابلیت دیدن را داشته باشند ، شروع می کند . همیشه در حالتی کار می کند که در کنار کودک مقابل یک آینه نشسته باشد . اشارات و علائم دیداری را با اشارات لمسی و شنیداری ترکیب می کند. ممکن است این کار را نتواند در کودکان کم سن ، برخی از نشانه های لمسی پیشنهاد شده بریا کودکان بزرگتر ، مثل وسایل ارتودنسی به کار ببرد . باید به این نکته توجه داشته باشید اگرچه به طور معمول در طی روند رشد طبیعی همخوان های انسدادی مقدم برسایشی ها هستند ، ممکن است برای یک کودک ، آموزش جایگاه هخوان سایشی ساده تر باشد زیرا در آموزش همخوان سایشی می توان از اشاره لمسی طولانی و کشیده تری استفاده کرد.

آموزش تفاوت بین جریان هوای دهانی و بینی

ممکن است لازم باشد که شما به عنوان تراپیست و یا یکی از اطرافیان کودک به یک کودک کم سن آموزش تفاوت بین جریان هوایی دهانی و بینی را بر عهده بگیرید. البته بخش عمده ای از کودکان مبتلا به شکاف کام یا سایر مشکلات ساختاری نرمکامی – حلقی درمان طبی مناسب در این سن دریافت کرده باشند و قبل از مراجعه به تراپیست توانایی هدایت جریان هوا به دهان را به صورت ناخودآگاه به دست آورده باشند. همان طور که پیس از این نیز پیشنهاد شد برای آموزش این هدف از اسباب بازیهای سبک دمیدنی را که مقاومت زیادی در مقابل جریان هوا نشان نمی دهند به کارببرید. این آموزش را می توانید با نشان دادن تفاوت بین جریان هوای دهانی وبینی خودتان شروع کنید. اسباب بازی یا نی را اول زیر بینی خودتان نگه دارید و در همان حال جریان هوا را به ببینی هدایت کنیدو سپس جلوی دهانتان نگه دارید و درهمان حال جریان هوا را به بینی هدایت کنید. بعد از چندین بار تکرار از کودک بخواهید تکالیف را با تقلید از شما به شکل یک تمرین شنیداری و دیداری انجام دهد.

چه اقداماتی در از بین بردن اثرات نارسایی نرمکامی – حلقی موثر است:

در کودکی باید با ئوجود کفایت ساختار نرمکامی – حلقی بع از عمل جراحی ، جانشین پایدار همخوان های خیشومی یا تلفظ های جبرانی ناشی از عادت غلط هچنان ادامه داد .

به کودک آموزش دهید که بتواند تولیدهای دهانی طبیعی را از تولید جبرانی ناشی از عادت غلط و تولید خیشومی غیر طبیعی تمایز دهد

که این همان آموزش شنیداری پیش پا افتاده است و قدیمی است ولی برا ی تغییر گفتار کودک ضرورت دارد. درمرحله اول به کودک آموزش دهید زمانی که شما انها را تولید میکنید بتواند تولید دهانی را از تولیدهای جبرانی ناشی از عادت غلط و تولیدهای خیشومی ، تمایز وتشخیص دهد.

تراپیست گفتار برچسبها را تغییر می دهد زمانی که کودک یک صدای گفتاری را به اشتباه یاد گرفته و به خصوص اگر مشکل الگوی خروج خیشومی در واجهای خاص یا به جابه جایی با یک تلفظ جبرانی ناشی از عادت غلط وجود داشته باشد ، احتمال دارد بتوانند یادگیری مجدد را با تغییر اسم صدای هدف تسهیل کنید.متاسفنه ، بسیاری از کودکان حتی در سن 4 یا 5 سالگی قبلا متقاعد شده اند که نمی توانند آن صدا را با هیچ شیوه دیگری تولید کنند.

تراپیست به اندازه کافی باید به کودک تمرین بدهد تا در صدا حروف استحکام یابند در این مرحله ترا÷یست گفتار وقتی می بیند که کودک توانایی تولید خوب صدای هدف در ساده ترین بافتها را به دست آمرده ، در هرجلسه درمانی حداقل 25 مورد از چنینن تولیدهایی را در بافتهای مختلف میگیرد تا زمانی که این تولید صحیح کاملا تثبیت شود . تراپیست از طریق گرفتن تعداد زیادی تولیدهای خوب در هر جلسه درمانی شروع به ایجاد تعادل در این تولیدها می کند . با ساده ترین بافتی که در آن صدا به صورت موفقیت آمیز تولید می شود شروع می کند

وظایف دیگر تراپست گفتار عبارتد از :

– آسیب شناس گفتار و زبان باید به مجرد اینکه امکان پذیر باشد ، با والدین ملاقات کنند ، اما قطعا دیرتر از 3 ماهگی نباشد ، تا اطلاعات مربوط به رشد گفتار و زبان را به والدین بدهند و راجع به تاثیر منفی شکاف کام بر رشد آنها بحث کنند.

اهداف واجی مناسب در مراحل اولیه رشد گفتار و زبان ، شامل افزایش فهرست همخوانهای کودک و گسترش دامنه اشکال هجاهاست .

فراوانی و تنوع صداسازیها ممکن است بالافاصله بعد از جراحی کام کاهش یابد . در برخی خردسالان ممکن است تا 6 هفته زمان صرف شود تا سطوح تولیدی پیش از جراحی دوباره به کار برده شوند.

ارزیابی دقیق ساز و کار نرمکامی – حلقی بلافاصله بع از جراحی کام امکان پذیر نخواهد بود ، اما با گذشت زمان همان طور که خردسال همخوانها را به فهرست آوایی اش اضافه می کند اتفاق می افتد.

برای خردسالانی که بعد از جراحی کام شروع به اضافه کردن همخوان های جدید به فهرست آوایی شان نکرده اند ، درمان زود هنگام باید در نظر گرفته شود .

راهکارهای تلفظی و واج شناختی سنتی باید به منظور تسهیل سازی توسعه فهرست آوایی کودک به کار برده شوند . اسباب بازیهای سبک دمیدنی کم مقاومت می توانند برای نشان دادن جریان هوای دهانی مورد استفاده قرار گیرند ، اما فعالیتهای فوت کردن زمانی که برای افزایش قدرت عضلات لب یا نرمکام در این افراد به کار برده شوند معمولا ناکارآمد و بی فایده خواهند بود .

بسیاری از کودکان برای یادگیری تشخیص همخوانهای دهانی صحیح از تولیدهای جبرانی ناشی از عادت غلط یا تولید خیشومی غیر طبیعی نیاز به کمک ومساعدت دارند ، اما برای اجرای این هدف باید زمان بسیار کمی صرف شود.