آسیب مخچه ای

آسیب مخچه

مخچه یم ساختار مغزی بسیار منحصر به فرد است که با موقعیتش در سطح پشتی ساقه مغز و ظاهر لایه ای کورتکس ان به راحقابل تشخیص است. مخچه حاوی بیشترین تعداد نورون نسبت به دیگر نواحی مغزی است .محققین براین عقیده که مخچه نقش حیاتی را در هماهنگی و تطابق حرکات برعهده دارد توافق دراند ، اما جزئیات آن هنوز به طور کامل آشکار نیست. مخچه با نواحی غیر حرکتی مغز نیز مانند کورتکس پره فرونتال در ارتباط است و بنابراین می تواند در عملکردهای شناختی و دیگر عملکردهای غیرحرکتی نیز درگیر باشد. چشمگیرترین و واضح ترین نتیجه آسیب به مخچه ، آتاکسی ( ناهماهنگ حرکات بدون ضعف عضلانی قابل توجه است)

انواع آسیب مخچه

آتاکسی مخچه ای می تواند نتیجه آسیب خود مخچه یا مسیرهای ارتباطی آن به دلایل مختلف مانند استروک و تومور و بیماری های دژنراتیو و تروما و غیره باشد. علت آسیب مخچه یک نکته بسیار مهم در تعیین پیش آگهی و توسعه برنامه درمانی است. فاکتورهای مهم دیگر که باد در درمان مد نظر قرار گیرند شامل نوع آسیب استاتیک یا دینامیک ، درگیری تنها مخچه یا ساختارهای عصیب متعدد و ارثی یا اکتسابی بودن آسیب مخچه می باشد. استروک محچه نادرتر از استروک مغزی است و تنها کمتر از 5 در صد تمام استروک ها را شامل می شود و می تواند هرکدام از 3 شریان خونرسان به مخچه را شامل شریان مخچه ای فوقانی و شریان مخچه ای قدامی – تحتانی و یا شریان مخچه ای خلفی – تحتانی درگیر کند که الگوهای کلیشه ای از اختلالت عملکردی مخچه ای و فذا مخچه ای وابسته به نوع شریان آسیب دیده ممکن است رخ دهند. استروک شریان مخچه ای فوقانی اغلب منجر به دیسمتری اندام فوقانی سمت مشابه آسیب ، بیثباتی راه رفتن ، دیزارتری و نیستاگموس می گردد . استروک شریان مخچه ای قدامی – تحتانی اغلب باغث هردو علائم مخچه ای و فرا مخچه ای شامل دیسمتری ، علائم وستیبولار ، فقدان حس صورت می شود. سرانجام ، استروک شریان مخچه ای خلفی- تحتانی خوش خیم ترین نوع آسیب است ، اگرچه در ابتدا اغلب با سرگیجه و بی ثباتی و راه رفتن اتاکسیک و نیستاگموس تظاهر می کند. بهترین عامل پیش بینی کننده بهبودی از استروک مخچه ای این است که آیا هسته های عمقی مخچه درگیر هستند یا خیر ، که بهبودی هنگام عدم درگیری این هسته ها در بهترین حالت است.

تومورهای در حفره خلفی در درون یا نزدیک مخچه رخ می دهند و در کودکان شایعتر از بزرگسالان هستند . بسته به نوع و موقعیت ، معمولا تومورها توسط جراحی یا شیمی درمانی یا رادیوتراپی با ترکیبی از همه درمان می شوند . کودکان مبتلا به تومورهای مخچه اغلب پیش آگهی بهبودی خوبی دارند چرا که بیشتر تومورهای کودکان خوش خیم هستند و پس از درمان درمان نیز به میزان بهبودی کودکان بیشتر و سریعتر است و معمولا علائم اندکی از آتاکسی مخچه ای ممکن است در آنها باقی بماند. تومور رهای مخچه ای بزرگسالان معمولا از انواع وخیم تر سرطان هستند. بنابذاین پیش آگهی ضعیفتری نیز نسبت به کودکان وجود دارد. علاوه برنوع تومور ، درگیر نبودن هسته های عمقی مخچه فاکتور مهمی در پیش آگهی بهتر روند درمان این بیماران است که حتی عاملی مهمتر از سن نیز می باشد. چندین بیمار دژنراتیو سیستم عصبی مرکزی نیز می توانندبه مخچه آسیب بزنند. یکی از شایعترین این بیماری ها ، گروهی از بیماران وراثتی واتوزمال غالب به نام آتاکسی های نخاعی مخچه هستند که امروز حدود 30 نوع از این آتاکسی ها کشف شده اند. وابسته به ناهنجاری ژنتیکی ، این بیماری ها می توانند سبب آسیب خالص مخچه ای یا ترکیبی از آسیب های مخچه ای و فرا مخچه ای شوند. آغاز بیشتر این بیماری ها در میانسلی است و سرعت پیشروندگی آهسته ای دارند به این معنی که فرزندان خانواده با والدین مبتلا تا بزرگسالی متوجه نخواهند شد که مبتلا به بیماری هستند یا خیر . بنابراین مشاوره ژنتیک در این خانواده ها برای فرزنددار شدن یک امر ضروری است . در یک گروه از این بیماری به نام آتاکسی اپیزودیک ارثی ، بیماری دوره های آتاکسی را از دقایق تا ساعت ها ممکن است تجربه کند که این آتاکسی اپیزودیک ارثی بیمار دوره های آتاکسی را از دقایق تا ساعت ها ممکن است تجربه کند که این آتاکسی ممکن است توسط ورزش و استرس و تحریک برانگیخته شود. آسیب مخچه ای می تواند منابع دیگری نیز داشته باشد. در آسیب های تروماتیک مغزی ، معمولا آسیب مخچه همیشه همراه با آسیب های گسترده مغزی وجود دارد که خود حاکی از پیش آگهی ضعیف بهبودی می باشد. مخچه همچنین به سموم مانند فلزات سنگین و الکل بسیار حساس است. مصرف الکل زیاد و طولانی مدت می تواند منجر به اتروفی مخچه ای گردد که معمولا نیز بخش قدامی – فوقانی ورمیس را در گیر می کند. بیماری مولتیپل اسکلروزیس نیز به طور شایعی سبب آسیب مخچه می گردد. در نهایت ناهنجاری های مادرزادی مغزی مانند ناهنجاری کیاری از طریق افزایش فشار و بدشکلی مکانیکی سبب آسیب مخچه می گردد که این کودکان اغلب دچار آسیب به ساقه مغز و دیگر ساختارهای عصبی نیز هستند.

با توجه به طیف وسیع اختلالات مخچه ای ، طبقه بندی آسیب به عنوان پیشرونده و غیر پیشرونده بریا در مانگران کمک کننده است. بیماران مبتلا به آسیب پیشرونده ای اتاکسی های بدتر و کاهش تحرک در گذر زمان راتجربه می کنند . در مقابل ، افراد دچار اختلالت غیر پیشرونده بدتر شدن بیماری را تجربه نخواهند کرد و برخی حتی بهبودی نیز تا درجاتی بدست خواهند آورد.

عملکرد مخچه در تطبیق و کنترل حرکت :

ساختار سلولی میکروزون های سرتا سر مخچه به طور زیادی کلیشه ای و تکراری است که پیشنهاد دهنده این موضوع است که مخچه عملکرد کلی مشابهی را صرف نظر از چرخه های مختلف عصبی ان ، در تعادل ایستادن و حرکات چشم و ریاندن دست به اشیا و گرفتن اهداف و غیره دارد عملکرد چرخه های مخچه چیست ؟ این سوال هنوز هم پاسخ دقیق ندارد . د مورد عملکرد مخچه تئوری های مختلفی مطرح شده است یک تئوری عمومی اینچنین بیان می کند که عملکرد اولیه مخچه هماهنگی سگمان های مختلف اندام برای تولید حرکات یکنواخت و روان و هماهنگی چند مفصلی است. این تئوری هماهنگ کننده حرکات در چندین مطالعه رفتاری مورد تایید قرار گرفته است به طوریکه حرکات چند مفصلی مناسب کمک می کند . تئ.ری دوم فرضیه زمان سنج است که پیشنهاد می دهد مخچه محل اصلی بازنمایی زمان حرکات است . حامیان این تئوری پیشنهاد می دهند که خروجی مخچه سرانجام توالی زمان دقیق فعالیت عضلانی را با چنان دقتی ارائه می دهند که یک آسیب مخچه سبب آسیب آشکاری در حیطه فضایی حرکت ( جهت و وسعت حرکت ) علاوه بر حیطه زمانی حرکت می گردد. تئوری سوم این است که مخچه به عنوان یک مدا درونی عمل یمکند که امکان کنترل پیشگیرانه حرکت را ممکن می سازد فیدبک حسی برای حرکات سریع و دقیق کافی نیست چراکه پردازش آن آهسته است اصلاحات حرکتی با تاخیر صورت خواهند گرفت . در عوض ، مغز دستورات حرکتی را براساس یک پیش بینی درونی از نحوه حرکت بدن توسط دستورات تولید می کند که این کنترل فیدفوروارد نیاز به دانش ذخیره شده ای از دینامیک بدن و محیط و اشیا مورد دستکاری دارد که از تجریبات قبلی آموخته شده است . بازنمایی عصبی این دانش به عنوان مدل درونی اطلاق می گردد که توانایی بازتولید تاثیرات اعمال حرکتی در مغز را فراهم می کند. توری مدل درونی در عملکرد مخچه این چنین اظهار می دارد که مخچه به عنوان محل مدل درونی حرکت عمل می کند که مطابق با این فرضیه ناهماهنگی حرکت همراه با آسیب مخچه نتیجه یک مدل درونی نامناسب و بی دقت است که تقریبا تمام جنبه های کنترل حرکتی فیدفور وارد را تخریب می کند. این عقیده بسیار جذاب است چرا که می تواند به تشریح انواع مختلفی از رفتارهای حرکتی ( مانند رساندن دست به اهداف و ایستادن و تعادل و غیره ) و پارامترهای حرکتی مانند ( جهت و نیرو ) که پس از مخچه مختل می شوند ، کمک میکمد. مشابه با این نطریه ،مطالعات رفتاری اخیر نشان داده اند آسیب مخچه معمولا همراه با آسیب کنترل فیدفوروارد است در حالیکه مکانسیم های فیدبکی سالم باقی می مانند. یک تئوری مرتبط با تئوری مدل درونی ، مخچه را به عنوان نوعی از ماشین یادگیری در نظر می گیرد.

به طور خلاصه می توان گفت که اگرچه مکانسیم دقیق هنوز مشخص نیست ، اما اکثریت محققین بر موضوع های اصلی در عملکرد مخچه توافق دارند شامل :1 مخچه یک ساختار یکپارچه ای برای هماهنگی حرکات است . 2- تعاملات با زمان بندی دقیق بین بین نورن ها باغث پلاستی سیته نقش اساسی را دریادگیری حرکتی دارد. تلاقی این دو موضوع اصلی این نکته را روشن می سازد که یک عملکرد اصلی مخچه حفظ کنترل حرکت مطلوب از طریق پردازش های یادگیری تطابقی مداوم است تا حرکات با نیازها و چالشها مختلف محیط تطابق یابند.

تظاهرات بالینی آسیب های مخچه

آتاکسی علامت اولیه آسیب مخچه یا ساختارهای ورودی به آن است که به طور عام به حرکات ناهماهنگ و نامنظم اطلاق می گردد . اگرچه آتاکسی اغلب همراه با راه رفتن رخ می دهد اما همچنین می تواند حرکات اندام های فوقانی وتحتانی را نیز ناهماهنگ کند . آتاکسی با حرکت چندین مفصل با هم و حرکت سریع تشدید می گردد. به علت اینکه آتاکسی یک اصطلاح عام است ، مهم است در کار بالینی و تحقیق از اصطلاح دقیقتری برای تشریح جنبه های خاص آسیب حرکتی این بیماران استفاده کرد .

دیسمتری :دیسمتری به طور خاص به آسیب توانایی تخمین دقیق فاصله حرکت تا اهداف اطلاق می گردد که براساس آن اختلال تشخیص فاصله دقیق حرکات به هایپرمتریک یا هایپومتریک تقسیم بندی می گردد. بیمارام مبتلا به آسیب مخچه هردو شکل دیسمتری را علیرغم حرکات موفق ممکن است نشان دهند.

دیسمتری هم در مفاصل فوقانی و هم تحتانی اندام قابل مشاهده است و هم در حرکات تک مفصلی و هم چند مفصلی قابل رخداد می باشد. البته باید توجه کرد که حرکات چند مفاصلی باعث تشدید دیسمتری می شوند. حرکات آهسته متمایل به تولیدی هیپومتری هستند در حالیکه حرکات سریع تقریبا همیشه تولید هیپرمتری می کنند. به همین دلیل اینچنین تفکر می شود که هیپومتری بیشتر جبران ارادی هیپرمتری است تا اینکه یک آسیب اولیه ناشی از اختلال مخچه باشد . برخی مواقع خطاهای نقطه نهایی رسیدن به هدف را می توان تا حدی با فیدبک بینایی کاهش داد ، اما حتی خود حرکت اصلاحی نیز همچنان غیر طبیعی هستند. یک مکانسیم پیشنهادی برای رخداد دیسمتری ، آسیب توانایی پیش بینی و محاسبه داینامیک اندام ها است. به طور ویژه در بیماران مبتلا به آسیب مخچه ، اختلالات خاصی در توانایی محاسبه کشتاورهای تعاملی ( نیروهای چرخشی که بر یک سکمان از اندام عمل می کنند ، هنگامیکه سکمان مرتبط دیگر در حال حرکت است). هنگامی که مخچه سالم است ، سیستم عصبی مرکزی قادر به پیش بینی تاثیرات کشتاورهای تعاملی و واکنش صحیح در برابر آنها در جهت تولید حرکت یکنواخت و هماهنگ و دقیق فیدفوروارد است. هنگامیکه مخچه آسیب دیده است یک محاسبه غیردقیق یا عدم محاسبه از این کشتاورهای تعاملی منجر به حرکتی فیدفوروارد نامناسب و در نتیجه حرکتی ناهماهنگ و دیسمتریک می گردد که نیاز به اصلاحات فیدبکی برای رسیدن به هدف دارد.

دیس سینرژی : اصطلاح دیس سینرژی بریا شرح آسیب حرکات چند مفصلی استفاده می شود به طوریکه حرکات تک مفصلی در سکمان های خاص از توالی مناسب و جهت و دامنه مناسب برخودار نیستند که منجر به حرکت چند مفصلی ناهماهنگ می گردد. این کاملا در سطح جهان پذیرفته شده است که مراجعین مبتلا به آسیب مخچه آسیب بیشتری را در حرکات چند مفصلی نسبت به حرکات تک مفصلی نشان می دهند . اما هنوز مشخص نیست که آیا علت آن این است که آسیب حرکات تک مفصلی نشان می دهند. اما هنوز مشخص نیست که آیا علت آن این است که آسیب حرکات تک مفصلی در حرکات چند مفصلی با هم ترکیب می شوند یا به این علت است که مخچه نقش اساسی در کنترل حرکات چند مفصلی برعهده دارد . اینچنین به نظر می رسد که دیس سینرژی مرتبط با دیسمتری باشد و بنابراین احتمالا در ارتباط با آسیب در پیش بینی داینامیک اندام ها نیز است.

دیس دیادو کوکاینزیا: این اختلال به آسیب هماهنگی بین عضلات اکونیست – آنتاکونیست اطلاق می گردد که حین حرکات سریع ارادی متناوب تحریک می گردد. این آسیب در هماهنگی معمولا هنگام حرکات ساده و سریع متناوب مانند پرونیشن – ساعد یا ضربات مکرر با دست یا پا ارزیابی می شود. ویژگی های معمول این اختلال شامل آهستگی بیش از حد همراه با بی ثباتی در میزان و دامنه حرکات که با تداوم حرکت تشدید می شود ، هستند. به نظر می رسد این اختلال به دلیل تنظیم ضعیف زمان بندی توقف فعالیت عضله اگونیست و آغاز فعالیت عضله انتاگونیست باشد که می تواند مرتبط با آسیبی در پیش بینی داینامیک اندام باشد. درواقع ، بالعکس شدن سریع حرکات برای کنترل مشکل هستند.

دکامپوزیشن : دکامپوزیشن به تجزیه توالی حرکتی یا حرکتی چند مفصلی به اجزا حرکت اطلاق می گردد. برای مثال بیماران مبتلا به آسیب مخچه در رساندن دست به اهداف جلو یا بالا ، اغلب ابتدا شانه را فلکشن و سپس شانه ار ثابت می کنند و آرنج باز می کنند که باعث آهستگی حرکت و ناهماهنگی بیشتری در مسیر مستقیم حرکت به سمت هدف می گردد. به احتمال زیاد این اختلال بیشتر یک استراتژی جبرانی برای آسیب حرکات چند مفصلی است تا اینکه یک علامت اولیه آسیب مخچه باشد.

فقدان کنترل : فقدان کنترل که برخی مواقع به آن پدیده ریبانده بیش از حد گویند به ناتوانی در توقف سیع و موثر حرکت اندام پس از از یک انقباض قوی ایزومتریک و رها کردن ناگهانی مقاومت درمانگر اطلاق می گردد . افراد سالم می توانند سریعا بازگشت حرکت را متوقف یا چک کنند در حالی که افراد مبتلا به آسیب مخچه بازگشت حرکتی زیادی را پس از برداشتن مقاومت تجربه می کنند تا حرکت را متوقف کنند تا جایی که این عدم کنترل می تواند باعث فقدان تعادل ایستای فرد یا آسیب به خود می گردد برای مثال هنگام انقباض ایزومتریک فلکشن آرنج در برابر مقاومت درمانگر اگر درمانگر ناگهان انقباض را رها کند بیمار نمی تواند دست خود را کنترل کند و حتی ممکن است دست وی با صورت برخورد کند به نظر میرسد این پدیده به دلیل تاخیر در توقف فعالیت اگونیست و یا تاخیر در فعالیت عضلات انتاگونیست باشد.

ترمور مخچه ای : انواع مختلفی از ترمور وجود دارد که تنها اندکی از آنها مرتبط با اختلالات مخچه ای هستند . ترمور مرتبط با اختلال مخچه معمولا به عنوان ترمور حین عمل نامیده می شود که حاکی از این واقعیت است که در حالت استراحت وجود ندارد و هنگام فعالیت عضلانی برانگیخته می شود . این نوع ترمور تحت انواع ترمور پوسچرال یا کاینتیک طبقه بندی می شود. ترموسچرال در عضلات مسئول پوزیشن استاتیک در برابر جاذبه ( مانند نگاه داشتن ثابت بازوها در جلوی بدن یا ایستادن استاتیک) رخ می دهد در حالیکه ترمور کاینتیک در عضلات تولیدکننده یک حرکت ارادی فعال رخ می دهد. بنابراین نوسانات حرکتی در صفحه مشابهی با حرکت ارادی مشهود هستند. ترمور کاینتیک معمولا در فرکانس پایین رخ می دهد ( تقریبا 2تا5 هرتز ) و می تواند هنگام حرکات ساده بدون هدف خاص مانند پرونیشن – سوپینیشن ساعد و یا ضربات مکرر کف پا به زمین یا هنگام حرکات هدفمند مانند تست اشاره انگشت به بینی مشاهده شود . ترمور هدفمند یک شکل خاص از ترمورکاینتیک است که در زمان نزدیک به انتها تا انتهای حرکات با هدایت بینایی به سمت یک هدف خاص رخ می دهد و می تواند نشان دهنده حرکات اصلاحی متعدد براساس فیدبک بینایی برای رسیدن به هدف باشد. در نتیجه ترمور هدفمند می تواند توسط تکرار تست با چشمان بسته بررسی می شود که اگر ترمور به طور زیادی با چشمان بسته کاهش یابد یا از بین برود تشخیص یکترمور هدفمند است. ترمور کلاسیک اختلال مخچه ای از نوع ترمور هدفمند در انتهای حرکت . به طور عام اینچنین فرض می شود که این نوع ترمور نتیجه عدم توانایی کافی و مناسب در پیش بینی تاثیرات حرکت و تکیه بیش از حد برحلقه های فیدبکی حسی باشد. ترمور مخچه ای بسیار تحت تاثیر شرایط حسی است و دارای یک جز مکانیکی قوی است به طوریکه به طور زیاد هنگام شرایط ایزومتریک و هنگامیکه بینایی حذف می شود کاهش می یابد . در برخی بیماران نیز می توان ترمور مخچه ای را با افزایش یک فشار و نیروی گرانشی براندام کاهش داد اگرچه ممکن است همزمان باعث افزایش دیسمتری گردد.

هیپوتونی : هیپوتونی در بیماران مبتلا به اختلال مخچه ای برای اولین بار توسط هولمز شرح داده شد. به نظر می رسد این هیپوتونی نتیجه کاهش سینگال های تحریکی به مسیرهای وستیولواسپاینال و ذتیکولواسپاینال باشد که دو خروجی اصلی ورمیس و لوب فلو کولوندولار مخچه هستند . هیپوتونی معمولا به صورت کاهش تون اکستانسوری مورد نیاز برای نگاه داشتن بدن برخلاف جاذبه در نظر گرفته می شود . تحقیقات اخیر بر روی انسان نشان داده اند که هیپوتونی معمولا بیشتر د رهیپوپلازیاهای شدید مخچه ای تاثیر گذار بر ورمیس مانند سندرم ژوبرت یا در مراحل حاد آسیب مخچه بیشتر مشهود است. در موارد آسیب حاد در بزرگسالی هیپوتونی معمولا با گذر زمان بهبود می یابد و سریعا تون نرمال پسیو و رفلکس های نرمال را بدست می آورند . بنابراین هیپوتونی معمولا مشکل خاصی را برای عملکرد ایجاد نمی کند.

عدم تعال : علامت اصلی دیگر اختلال مخچه ای ، بی ثباتی پوسچرال در هر دو شرایط استاتیک و داینامیک است . به وِیژه ، این بیماران افزایش نوسانات پوسچرال ، افزایش یا کاهش پاسخ های پوسچرال در برابر آشفتگی های تحمیلی بر بدن کنترل ضعیف تعادل داینامیک هنگام حرکات ارادی سر و اندام ها ، نوسانات غیر طبیعی تنه به نام تیتوبیشن را نشان می دهند. به طور کلاسیک عدم تعادل مخچه ای هنگام ایستادنن را بی ربط با باز یا بسته بودنم چشم ها می دانستند به عبارت دیگر فیدبک بینایی را عامل بهودی تعادل نمی دانستند و بنابراین نتیجه منفی در تست رومبرگ گزارش میشد. اما تحقیقات اخیر انواع مختلفی از عدم تعادل مخچه ای را نشان داده اند که برخی از آنها با تثبیت بینایی بهبود می یابند. برای مثال بیماران مبتلا به آسیب مخچه ای منحصر به لوب قدامی معمولا افزایش نوسانات پوسچرال را نشان می دهند که از سرعت بالا و دامنه محدود برخوردار است و اکثرا در جهت قدامی – خلفی رخ می دهد. از طرف دیگر همین بیماران ترمور پوسچرال شامل حرکات با فرکانس پایین و دامنه بالا بدون جهتی خاص و بدون افزایش حرکات بین سکمانی را نشان می دهند که در این افراد اطلاعات بینایی باعث بهبود عملکرد نمی گردد . آسیب مخچه ای همچنین همراه با پاسخ پوسچرال هیپرمتیک در برابر جابه جایی سطح ساپورت یا آغاز گام برداشتن است که به آن بی ثباتی داینامیک گویند . این بیماران تمایل دارند پاسخ های گشتاوری واکنشی در برابر جابه جایی سطح بزرگتر از محدوده نرمال و فعالیت عضلانی شدید و طولانی مدت نشان دهند که باعث واکنش حرکتی بیش از حد در بازگشت از یک آشفتگی محیط می گردد.

آتاکسی راه رفتن : معمولا شایعترین شکایت و اشکارترین علامت آسیب مخچه ای اتاکسی در راه رفتن است. این الگوی غیر طبیعی راه رفتن اغلب به عنوان راه رفتن شبیه افراد مست شرح داده شده می شود . چرا که مراجعین اغلب تلوتلو می خورند و تعادل خود را از دست می دهند که منجر به افتادن می شود . افتادن این افراد معمولا به عقب و در جهت سمت ضایعه در مخچه می باشد زمان گام ها نامناظم و طول گام ها نیز نابرابر است. پاها اغلب در طول مرحله نوسان بیش از حد بلند می شوند با فلکشن بیش از حد هیپ و زانو . سپس ناگهان با نیرویی بدون کنترل به پایین آورده می شوند . بیماران اغلب در توقف و چرخیدن ، بویژه اگر حرکت سریع رخ بدهد ، مشکل دارند . در برخی مواقع نیز راه رفتن افراد به صورت پاهای باز و جدا از هم می باشد . هماهنگی بین مفاصل یک پا و بین پاها ( هماهنگی درون اندام و بین اندام ها ) نیز غیر طبیعی است. به عنوان مثال زمان اوج فلکشن در یک مفصل نسبت به دیگر مفاصل متغیر و بی ثبات است . اغلب بین حرکات زانو و هیپ و مچ پا نیز دکامپوزیشن وجود دارد. یک جز اساسی در کنترل جابه جایی و تحرک ، نیاز به ثبات و تعادل داینامیک همزمان با حرکت رو به جلو است . بنابراین عدم تعادل نیز که قبلا ذکر شد ، یک فاکتور اصلی در ویژگی های مختلف آتاکسی راه رفتن است . بیماران مبتلا به آسیب مخچه ای و تعادلی معمولا تمام ویژگی های آتاکسی راه رفتن مانند کاهش طول گام ها و افزایش عرض بین پاها و کاهش چرخش و کشتار و مفاصل و مسیر نوسان غیر طبیعی پا و افزایش تنوع در مکان پاها و دکامپوزیشن حرکت سکمان را نشان می دهند در مقابل ، افراد مبتلا به آسیب های مخچه ای و آسیب هماهنگی پاها اما بدون آسیب تعادلی ، معمولا ناهنجاری های راه رفتن اندکی دارند بنابراین هنگام شرایط طبیعی راه رفتن ، آسیب های تعادلی بیشتر به آتاکسی راه رفتن بیماران مخچه ای نسبت داده می شوند تا آسیب های هماهنگی پاها

آسیب اکولوموتور : حرکات چشم اغلب به طور شدیدی در آسیب های مخچه آسیب می بند . حرکات ساکاد چشم اغلب آهسته و دیسمتریک می شوند. حرکات تعقیبی آرام چشم ها نیز امکان دارد الگوی سریع و ناهماهنگ داشته باشند. که به عنوان تعقیب بینایی ساکادیک شناخته می شوند و تعقیب یکنواخت و هماهنگ یک هدف به یکسری حرکات سریع کوتاه در پشت سر هدف تبدیل می شوند . نیستاگموس غیر طبیعی نیز ممکن است وجود داشته باشد که شایعترین شکل نیستاگموس در اختلالات مخچه ای ، نیستاگموس برانگیخته براثر نگاه خیره است.

بیماران دچار ناهنجاری های اکولوموتور معمولا نیاز به توانبخشی وستیبولار دارند و هرگز نباید مورد غفلت واقع شوند ، چرا که آسیب حرکات چشم تاثیر منفی در عملکرد فرد از جمله تعادل استاتیک و داینامیک دارند. برای مثال آسیب حرکات ساده مانع توانایی فرد در خواندن می شود و یا تعقیب بینایی ساکادیک می تواند ضعف حرکات اندام ها با هدایت بینایی را تشدید کند.

آسیب تکلم : در هنگام آسیب مخچه ای تولید کلام نیز به مخاطره میفتد . به طور کلاسیک آسیب تکلم همراه با آسیب مخچه را به عنوان تکلم اسکنینگ می نامند اگرچه به طور عام تر به آن دیزارتری اتاکسیک می گویند و مشابه آسیب های کنترلی اندام ها ، آسیب اولیه تکلم می تواند مرتبط با برنامه ریزی و پیش بینی حرکات باشد. همچنین مشابه حرکات اندام ، شایعترین آسیب تکلم به تغییرات زمان بندی و هماهنگی نسبت داده می شوند . ثابت ترین ویژگی دیزارتری اتاکسیک شامل آسیب در بیان صحیح صداهای کلام و الگوی استرس و تاکید بر سیلاب ها و کلمات خاص هستند.

آسیب یادگیری حرکتی : یک مشکل اساسی مرتبط با آسیب مخچه ، آسیب یادگیری حرکتی است . در انسان ها ، مخچه مرتبط با یادگیری دامنه وسیعی از رفتارهای حرکتی شامل کسب مجدد تعادل پس از یک آشفتگی و یادگیری الگوی راه رفتن جدید و تطابق حرکات ارادی اندام و انجام حرکات چشمی دانسته شده است . نوع یادگیری که بیشتر متکی برمخچه است یادگیری اسوشیتیو و پراسجورال است و به طور ویژه ای مخچه برای یادگیری تطابق یک رفتار حرکتی از طریق تمرین مکرر یا مواجهه مکرر با یک رفتار و با استفاده از اطلاعات مربوط به اشتباه موجود در یک تکرار حرکت برای بهبودی عملکرد در تکرارهای بعدی ضروری است . حتما بایستی به این نکته درباره یادگیری در مخچه توجه کرد که یادگیری حرکتی وابسته به مخچه توسط اشتباهات موجود در انجام واقعی یک حرکت صورت می پذیرد . مطالعات نشان داده اند که نوع اشتباهی که یادگیری وابسته به مخچه را برمی انگیزد اشتباه در هدف ( به عبارت دیگر چه قدر از هدف فاصله دارد) نیست بلکه این خطای در پیش بینی حسی ( چه قدر از چیزی که در مورد عملکرد پیش بینی کرده بودیم ، دور هستیم ) است که یادگیری مخچه را تحریک می کند. د محیط های آزمایشگاهی ، یادگیری از طذیق مخچه به طور آسانی توسط توسط تطابق حرکتی ( یک شکل از یادگیری حرکتی که نیاز به اصلاح یک رفتار حرکتی موجود برای محیط های جدید و چالش جسمانی جدید دارد) مورد ارزیابی قرار می گیرد . تطابق ، یک فرآیند یادگیری براساس خطاست که در مدت زمان دقایق تا ساعت پس از مواجهه صورت می گیرد . تطابق حرکتی یک فرآیند فعال است که با تمرین آزمایش خطای یک تکلیف صورت می گیرد و خطای موجود در یک تکرار باعث تغییر حرکت در تکرار بعدی آن می گردد . ذخیره حرکت تطبیق یافته نیز در انحراف های موجود در حرکات بعدی نسبت به حرکات قبلی مشهود است که این انحراف ها ، خطاهای حرکتی در جهت مقابل خطای قبلی هستند که مدرک قوی را دال براینکه سیستم عصبی مرکزی کنترل پیشگیرانه را برای حرکات بدن با تمرین تطبیق می دهد ، فراهم می کند. یک مثال از تطابق لوکوموتور مربوط به تطابق در راه رفتن توسط راه رفتن افراد روی یک تردمیل با کفی های نامتقارن ( کفی تردمیل دو نیمه می شود و هر نیمه با سرعت متفاوتی نسبت به نیمه دیگر حرکت می کند و بنابراین پاها باید با سرعت های متفاوتی حرکت کنند) مشهور می باشد. افراد سالم قادر به اصلاح سریع تقارن طول گام ها تنها پس از چند دقیقه تمرین هستند و همچنین می توانند مجموعه جدید دستورات یادگرفته شده را نیز ذخیره کنند. در مقابل افراد مبتلا به آسیب های مخچه ای تطابق آهسته تر یا کاهش میزان تطابق یا عدم تطابق را نشان می دهند . تمام این یافته ها حاکی از آسیب شدید توانایی تطابق حرکتی در بیماران مبتلا به آسیب های مخچه ای هستند.

تطابق وابسته به مخچه تنها شکل یادگیری حرکتی نیست اما به دلایل متعدد ، یک نوع خیلی مهم برای توانبخشی است. تطابق یک فرآیند بسیار اتوماتیک برای تطبیق حرکات با چالش های جدید و قابل پیش بینی است . افراد با آسیب مخچه که که توانایی تطابق در آنها مختل شده است ، باید بر روش های دیگر برای سرو کار داشتن با چالش های جدید مانند استراتژی های کنترل هوشیارانه و آگاهانه تکیه کنند که البته مشکل و ناکارا هستند چرا که فرد باید کاملا به فعالیت فکر کند و متمرکز باشد و هیچگونه حواس پرتی نداشته باشد. هنگامی که تطابق دفعات زیادی تکرار می شود ، می تواند منجر به ذخیره دائمی تر الگوی حرکتی گردد . یک نمونه مشخص این یادگیری کاربرد عینک های دوکانونی است که در آغاز یک فرآیند تطابقی برای تطبیق حرکات چشم هنگام انتقال بین لنزهای بالا و پایین صورت می گیرد چرا که حرکات چشم باید برای اشیا بزرگ شده ، بزرگتر باشند. اما همچنان با تطابق های مکرر ، مغز سرانجام دو کالیبراسیون را یکی برای حرکات چشمی از لنز بالا پایینی در خود ذخیره می کند که سریع می تواند بین آنها سوئیچ کند. بنابراین تطابق می تواند منجر به کالیبراسیون دائمی تری گردد که در موقعیت های خاص مورد استفاده قرار گیرد. افراد میتلا به آسیب مخچه نمی توانند تطابقات کوچک را به طور نرمال داشته باشند و بنابرایناز لحاظ تئوریک آنها قارد به شکل دادن کالیبراسیون های دائمی تری نیز با تمرین نخواهند بود. اشکال دیگر یادگیری حرکتی برساختارهای دیگر سیستم عصبی مرکزی غیر از مخچه متکی هستند و بنابراین می توانند در توانبخشی این بیماران مورد استفاده قرار گیرند. یک نمونه یادگیری حرکتی وابسته به کاربرد است که در آن فرد الگوی حرکتی را باتمرین مکرر آن حرکت تقویت می کند. مکانسیم این نوع یادگیری هنوز به طور کامل مشخص نیست اما فرآیندی شبیه یادگیری هبین در کورتکس مغز مسئول احتمالی آن است . شکل دیگر یادگیری حرکتی ، یادگیری تشویقی و تقویتی است که احتمالا چرخه های هسته های قاعده ای مغز را برای تقوی حرکاتی که تشویق می شوند ، استفاده می شود .

آسیب های غیر حرکتی : در طول دهه های اخیر محققین نقش مخچه در رفتارهای غیرحرکتی و شناختی مختلفی را توضیح داده اند. تحقیقات ، فعال شدن مخچه در تکلم ، حافظه کارکردی ،یادگیری ارتباطات غیر حرکتی بین اشیا ، کارکردهای اجرایی سطح بالا را گزارش کرده اند . فقدان کنترل بر رفتارهای بر رفتارهای عاطفی و اختلالات عصب – روانشناختی خاصی نیز با آسیب محچه مرتبط دانسته شده اند.

علائم بالینی در نواحی مختلف عملکرد مخچه:

آسیب لوب فلوکولوندولار یا ناحیه میانی مخچه معمولا باعث فقدان تون پوسچرال و آسیب پوسچر ایستا و تعادل و آتاکسی راه رفتن و آسیب های اکولوموتور می شود . آسیب زون میانی ، نیز منجر به ترمور در عمل و دیس دیادوکوکاینزیا و دیسمتری اندام می گردد. در نهایت ، آسیب زون لترال منجر به دیس سینرژی و دیسمتری و مشکل در برنامه ریزی حرکات پیچیده اندام ها بویژه حرکات با هدایت بینایی می گردد.

درمان پزشکی آسیب های مخچه :

بیشترین محدودیت در مراقبت از بیماران مبتلا به آسیب های مخچه عدم وجود درمانی قطعی برای بیشتر اشکال آسیب های مخچه ای است. اغلب برای بیماران مبتلا به آتاکسی و اشکال دژنراتیو آسیب مخچه ، ویتامین تجویز می شود ، اما تاثیر این داروها بسیار بحث برانگیز است. دراوهای قابل استفاده دیگر شامل استازولامید وامانتادین و امینوپریدن و بوسیپیرون کلرهیدرات هستند. به علت عدم درمان دارویی و پزشکی موثر ، بیشتر این بیماران برمداخلات توانبخشی برای بهبود عملکرد و کسب حداکثر استقلال تکیه دارند.

کاردرمانی :

همچون دیگر بیماری های سیستم عصبی مرکزی ، آسیب های مخچه نیز همراه با مقداری بهبودی خودبخودی هستند. میزان بهبودی بستگی به تعاملات پیچیده فاکتورهای متعددی شامل منابع آسیب ، شدت آسیب ، موقعیت آسیب میزان آسیب ، آسیب همراه دیگر نواحی مغزی ، بیماری های همراه ، سن و غیره دارد. مطالعات متعددی نشان داده اند که بهبودی حرکتی پس از اولین استروک ایسکمیک مخچه عموما عالی است به طوری که بالاتر از 83 درصد این بیماران بدون آسیب های باقیمانده یا با حداقل آسیب حرکتی بهبود خواهند یافت.

ارزیابی :

اکثریت موارد ارزیابی همچون دیگر بیماری های آسیب زننده به سیستم عصبی مرکزی هستند. بنابراین در اینجا تنها به موارد مختص بیماران مبتلا به آسیب مخچه می پردازیم . نکته قابل توجه در مورد تست های مخچه این است که بیشتر تست های اختلالات حرکتی مخچه تست هایی حساس هستند که می تواند آسیب سیستم عصبی مرکزی را تمایز دهند ، اما تنها مختص آسیب های مخچه نیستند . بنابراین اگرچه نتیجه این تست ها ممکن است اختلالاتی را در بیماران مبتلا به آسیب مخچه نشان دهند ، اما این اختلالات در دیگر بیماری های سیستم عصبی مرکزی نیز ممکن است دیده شوند.

تست های آسیب درعملکرد و ساختارهای بدنی :

تست های ساده متعددی برای کشف آسیب های حرکتی معمول بیماران مبتلا به آسیب مخچه استفاده می شوند که بیشتر آنها در گروه تست های هماهنگی حرکتی اندام قرار می گیرند . تست های مفید در مورد اندام فوقانی شامل انگشت به بینی و سوپینیشن – پرونیشن متناوب ساعد و ضربات متناوب مکرر و سریع با انگشتان یا دست هستند. تست های پاشنه به زانو و ضربات متناوب مکرر و سریع با پا یا انگشتان پا نیز اطلاعات مشابهی را در مورد اندام تحتانی فراهم می کنند. هر کدام از این تست ها اطلاعاتی را راجع به وجود و شدت اجزا مختلفی از آتاکسی شامل دیسمتری و دیس سینرژی و دیس دیادوکوکاینزیا و دکامپوزیشن و ترمور کاینتیک یا هدفمند به درمانگر ارائه می دهند. برخی قوانین عمومی در انجام و تفسیر این تست ها باید رعایت شوند شامل : انجام تست در هر دو سمت بدن و مقایسه با یکدیگر ، تکرار تست چندین مرتبه در هر اندام چرا که حرکات متوالی ممکن است با هم متفاوت باشند ، مقایسه حرکت آهسته با حرکت سریع برای تعیین شدت اتاکسی که معمولا در حرکات سریع تشدید می شود ، کیفیت جبران آسیب های موجود به کمک مکانیسم فیدبکی . معمولا مقایسه حرکتی مشابه با و بدون بینایی برای تعیین اینکه ایا فیدبک بینایی باعث بهبودی عملکرد می گردد مفید است. .

تست های محدودیت در انجام فعالیت :

تست های محدودیت در انجام فعالیت باید مشابه ارزیابی های نوولوژیک استاندارد پیش بروند. در این بیماران ، مشاهده نحوه راه رفتن باید تحت توجه ویژه ای قرار گیرد چراکه آتاکسی راه رفتن باید تحت ویژه ای قرار گیرد چراکه اتاکسی راه رفتن یکی از حساس ترین علائم آسیب مخچه ای است و ناتوانی در راه رفتن ایمن یک علت اصلی محدودیت مشارکت افراد در زندگی روزمره است . با مصاحبه دقیق ، بیمار ممکن است اطلاعاتی را راجع به محدودیت های در مکالمه و ارتباطات و خواندن و غیره بیان کند که باید در توانبخشی مدنظر قرار گیرند. گزارش کاردرمانگران از آسیب عملکرد و ساختارهای بدنی و محدودیت های فعالیتی باید نه تنها شامل سطح کمک مورد نیاز برای انجام مهارت و میزان آسیب در تست های هماهنگی حرکات اندام ( اصلا ، خفیف ، متوسط ، شدید ) باشد بلکه همچنین یک تشریح دقیق از آسیب های مشاهده شده در حرکت یا به عبارت دیگر کیفیت حرکت نیز باید در گزارش موجود باشد . میزان و شدت برخی ویژگی های خاص اتاکسی ( مانند دکامپوزیشن و فقدان کنترل ) باید هنگامیکه همراه با یک حرکت خاص هستند گزارش شوند.

تشخیص و پیش آگهی و برنامه درمان :

مراجعین مبتلا به اختلالات مخچه ای باید توسط کاردرمانگر تشخیصی مبنی برآسیب حرکتاولیه دریافت کنند که به هدایت مداخلات درمانی برای بازگشت فرد به سطح مطلوب مشارکت در فعالیت های روزمره کمک کند. معمولا تعیین یک تشخیص آسیب حرکتی براساس نتایج ارزیابی درمانگر و دانش از علت بیماری و میان آسیب های در عملکرد و ساختارهای بدنی و محدودیت های فعالیت و مشارکت فرد قابل بهبود هستند یا با گذر زمان شرایط بدتر خواهد شد. برای شرایطی کع انتظار بهبودی وجود دارد تاکید درمان باید بر بهبودی مهارت های قرار می گیرد و برای افرادیکه انتظار بهبودی ندارند. تاکید درمان باید بر استراتژی های جبرانی و تناسب عمومی سلامتی برای به حداقل رساندن و کاهش پیشرفت بیماری و خستگی باشد.

مدخلات کار درمانی :

به علت تحقیقات اندک بر روی توانبخشی بیماران مبتلا به آسیب های مخچه ای ، تنها می توان بر مداخلات سنتی بر روی این بیماران نکیه کرد.

مداخلات راه رفتن و تعادل: تعادل زیادی از مطالعات انجام شده بروی آتاکسی مخچه ای بر ثبات و تعادل بویژه هنگام راه رفتن تاکید دارند که این احتمالا به دلیل ارتباط نزدیک بین راه رفتن و تعادل و این واقعیت است که آتاکسی راه رفتن یکی از علائم اصلی بیماران مبتلا به اختلالات مخچه ای است . مداخلات شایع شامل ترکیبی از تمرین و ورزش ها با هدف تعادل استاتیک و داینامیک ، راه رفتن ، نگاه متمرکز بر روی هدف و غیره می باشد . فعالیت داینامیک تعادلی در وضعیت های نشستن و زانو زده و چهار دست و پا نیز مورد بررسی و تایید قرار گرفته اند . دیگر تمرین ها و فعالیت ها با هدف عملکردها و ساختارهای بدنی مانند استرچ عضلات کوتاه و تقویت عضلانی و غیره نیز در صورتی نیاز همچون دیگر بیماری ها قابل انجام هستند . آموزش تحرک و جابه جایی روی زمین و روی تردمیل و بدون وزن بدن نیز در مطالعاتی مورد تاکید قرار گرفته اند . نکته مهم در تمام فعالیتها این است که تمرین و فعالیت در سطح توانایی های بیمار و به طور پیشرونده ای چالش زا باشد تا فرآیند پلاستی سیته را در سیستم عصبی مرکزی تحریک کند .

ورزش ایروبیک و تمرین های مقاومتی :

یکپارچگی ورزش های هوازی و تمرینات مقاومتی در برنامه درمانی این بیماران در اکثریت بیماران مبتلا به آسیب مخچه ای توصیه شده است بویژه اگر چنین انتظار میرود که بیمار به وضعیت قبلی و توانایی های پایه ای خود دست نخواهد یافت . در صورتیکه بهبودی کامل بدست نیاید ، تقریبا تمام فعالیت ها نیاز به تلاش و انرژی و تمرکز بیشتری خواهند داشت . این به خوبی مشخص شده است که فعالیت های تکراری خسته کننده سبب تخریب بیشتر کنترل پوسچرال می گردند و بنابراین تاثیر ثانویه آن می تواند افتادن و دیگر آسیب ها باشد. به علت اینکه تعادل یک نتیجه عام در اختلالات مخچه ای است ، ترکیب ورزش های هوازی برای بهبود تحمل قلبی – عروقی با تمرینات مقاومتی زیر حداکثری برای بهبود خستگی عضلانی مناسب به نظر می رسد. ورزش های هوازی مانند راه رفتن و حرکات ریتمیک و دوچرخه ثابت و دیگر فعالیت ها می باشد.

مداخلات شدیدتر و طولانی مدت تر :

به علت اینکه بیماران مبتلا به آسیب های مخچه ای اغلب دچار آسیب یادگیری حرکتی می گردند ، این منطقی است که در نظر گرفت آیا این بیماران قادر به استفاده از مزایای تمرینات و یادگیری آزمایش و خطا هستند یا خیر . در مطالعاتی پیشنهاد شده است که توانبخشی این بیماران فرآیندی طولانی است و ممکن است نیاز باشد همیشه ادامه پیدا کند. اگرچه تطابق حرکتی وابسته به مخچه در این بیماران آسیب می بیند ،اما این تنها یکی از انواع یادگیری حرکتی است که می توان از آن در توانبخشی استفاده کرد .
استراتژی های جبرانی :

استراتژی های جبرانی یک جز معمول برنامه درمان این بیماران هستند . اگراینچنین برای بیمار انتظار می رود که قادر به بازگشت به الگوهای حرکتی اولیه خود نیست ، استراتژی های جبرانی می توانند به فرد کمک کنند تا علیرغم الگوهای حرکتی غیر طبیعی اما فرد به سطوح فعالیت و مشارکت اجتماعی قبلی خود تا جای ممکن بازگردد. حتی در مواقع که انتظار بهبودی کامل بیمار نیز وجود دارد ، بازآموزی استراتژی های جبرانی که بروی بیماران به آسیب مخچه ای خوب جواب می دهد دستور به آهسته تر کردن حرکت است چراکه حرکات آهسته تر کمتر دیس سینرژیک و کمتر هیپرمتریک هستند. کاهش ارادی تعداد سکمان متحرک همزمان ( دکامپوزیشن ) نیز می توانند به به کاهش دیس سینرژی و دیسمتری کمک کند . برخی بیماران کاربرد سرنخ های بینایی مانند علامتهای عمودی روی درب های ورودی برای حفظ وضعیت قائم می تواند کمک کننده باشد. بازکردن ارادی عرض پاها برای رافتن هم برای تعادل و هم برای اجتناب از تحمل وزن تنها روی یک پا موثر است. کاربرد تجهیزات کمکی نیز باید منحصر به هر فرد تجویز گردد.